何亞龍 王曉燕 陳萍 張尤歷

(江蘇大學附屬醫(yī)院消化科，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為治療膽總管結(jié)石的主要治療方法。在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌柱狀氣囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)在臨床上也已廣泛開展和應用。江蘇大學附屬醫(yī)院2011年1月—2013年3月應用EPBD對76例患者進行膽總管結(jié)石取石術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇大學附屬醫(yī)院2011年1月—2013年3月應用EPBD進行膽總管結(jié)石取石術(shù)的患者76例，其中男性48例，女性28例；年齡28～85歲，平均(57.2±26.5)歲。76例中，原發(fā)性膽總管結(jié)石42例，膽囊結(jié)石伴發(fā)膽總管結(jié)石28例，膽總管殘余結(jié)石6例；單發(fā)結(jié)石49例，多發(fā)結(jié)石27例；結(jié)石直徑<1 cm者9例，1～1.5 cm者52例，1.5～2.0 cm者15例；伴有十二指腸乳頭旁憩室19例，膽總管下端狹窄6例，扁平乳頭8例。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器械 日本Olympus公司TJF260V電子十二指腸鏡，德國ERBE公司2000 s高頻電凝電切器，日本Olympus公司KD-211Q-0725乳頭切開刀，日本Olympus公司普通取石網(wǎng)籃、取石球囊，美國Boston公司柱狀擴張氣囊、碎石網(wǎng)籃。

1.2.2 手術(shù)操作 患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿，靜脈注射山茛菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替啶50 mg。術(shù)中行心電監(jiān)護?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，十二指腸鏡進入十二指腸降部后，拉直鏡身，擺正并仔細觀察十二指腸乳頭，在透視下鏡身呈倒“7”字型，選擇性膽管插管，造影證實結(jié)石后，行乳頭括約肌小切開術(shù)，留置導絲，沿導絲置入擴張氣囊導管，使氣囊腰部位于乳頭口；用壓力泵向氣囊內(nèi)注入經(jīng)注射用水稀釋的造影劑(1∶1)，根據(jù)結(jié)石大小及膽總管直徑?jīng)Q定擴張的直徑，當氣囊腰部消失后，保持40～60 s；可以重復擴張2～3次，抽盡造影劑后連同導絲一起取出擴張氣囊。本研究最大擴張直徑是1.8 cm。根據(jù)擴張直徑大小決定是否進行碎石，一般對于直徑<1.5 cm的結(jié)石，直接用取石網(wǎng)籃取出；當結(jié)石直徑大于擴張直徑時，用碎石網(wǎng)籃碎石后，再用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；如果碎石后小結(jié)石較多，可用普通網(wǎng)籃取出大部分小結(jié)石后，再用取石球囊取出小結(jié)石。如此反復清理膽道后，用球囊封堵造影排除結(jié)石殘留，術(shù)后放置塑料支架或鼻膽管。

1.2.3 術(shù)后觀察 分別于術(shù)后4 h、24 h檢測血、尿淀粉酶，觀察患者有無發(fā)熱、嘔吐、腹痛及黑便情況。

2 結(jié) 果

76例膽總管結(jié)石患者中有73例一次性碎石、取石成功，取石成功率為96.1%；1例因膽總管下端狹窄段較長，無法有效擴張；2例因結(jié)石直徑>1.5 cm，且碎石網(wǎng)籃無法碎石，故未能取出結(jié)石。平均手術(shù)時間(30±12)min，無腸穿孔發(fā)生；術(shù)中發(fā)生活動性滲血5例，經(jīng)局部噴灑去甲腎上腺液或黏膜下注射1∶10000腎上腺素液后成功止血；術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎(輕癥)1例，高淀粉酶血癥8例，均經(jīng)保守治療痊愈；平均住院時間(3±0.5)d。

3 討 論

1983年Staritz等[1]設(shè)計了EPBD并成功將其應用于膽總管結(jié)石的取石。由于EPBD具有出血少、穿孔發(fā)生率小及可以保留部分乳頭括約肌功能等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床。乳頭括約肌在11～12點方向最薄弱，也就是膽總管括約肌在此處是最薄弱的，且EPBD中柱狀氣囊擴張時呈放射性擴張，所以能保證對膽道括約肌良好的鈍性切割[2]。

EPBD適應證[3]：(1)十二指腸乳頭旁有憩室或憩室內(nèi)乳頭；(2)扁平乳頭；(3)膽總管下端有炎性狹窄；(4)Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)者；(5)需要保留部分乳頭括約肌功能者；(6)有凝血功能障礙者。本組病例中有乳頭旁憩室19例、膽總管下端狹窄6例、扁平乳頭8例，EPBD后均成功取石，說明EPBD能夠避免內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石可能出現(xiàn)的出血、穿孔等并發(fā)癥。

對一些復雜膽總管結(jié)石(膽總管結(jié)石較大、多發(fā)結(jié)石及憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭等)患者，單純應用EST取石困難，通常需要反復多次的碎石、取石，存在操作時間長、風險大、費用高等缺點[4]。EPBD能夠使膽道流出道得到充分擴張，本組病例的取石過程非常順利，平均手術(shù)時間(30±12)min，說明EPBD縮短了手術(shù)操作時間，能夠減輕患者的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例在行EPBD術(shù)后取石，未出現(xiàn)腸穿孔及內(nèi)鏡下不可控制的出血；發(fā)生急性胰腺炎1例，高淀粉酶血癥8例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后均痊愈。文獻[5]報道，EPBD術(shù)并不增加胰腺炎的發(fā)生率。我們認為，急性胰腺炎的發(fā)生與兩方面因素有關(guān)：一是EPBD術(shù)后乳頭周圍組織水腫，導致胰管流出道一過性受阻；二是十二指腸乳頭開放程度不高，殘留小結(jié)石在乳頭水腫時嵌頓于乳頭口，使膽總管壓力升高，當壓力升高超過胰管壓力時，膽汁進入胰管，導致胰腺炎的發(fā)生。本組病例均在擴張前行EST小切開術(shù)，這樣能夠減輕乳頭部的水腫，且EPBD能夠使膽道流出道充分開放，且術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管，所以有助于避免胰腺炎的發(fā)生。

盡管EPBD術(shù)后并發(fā)腸穿孔及出血的概率較小，但是術(shù)后仍要密切觀察，仍要注意以下幾點：(1)憩室內(nèi)乳頭及扁平乳頭不易撕裂過大；(2)膽總管直徑小于預設(shè)的乳頭擴張直徑時，以膽總管直徑為擴張限度；(3)保持擴張壓力的時間一般不能小于40～60 s，防止乳頭開口撕裂后的活動性出血；(4)曾行EST者擴張直徑不宜過大?？偠灾?，EPBD是一種安全、有效的治療膽總管結(jié)石的方法。

[1]Staritz M,Ewe K,Meyer zum Büschenfelde KH.Endoscopic papillary dilation(EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy,1983,15(Suppl 1):197-198.

[2]龔彪.改良內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)應用的可行性研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(6):407-409.

[3]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版)(一)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):113-118.

[4]劉軍,鄧登豪,鄒曉平,等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)在復雜膽管結(jié)石中的應用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(8):434-435.

[5]于濤,劉亮,陳建,等.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)和乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的比較[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(2):116-119.