俞旻皓 彭友多 卞正乾 王正實(shí) 葉光耀 駱洋 鐘鳴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200032)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)屬于非特異性炎性腸病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)；以彌漫性、淺表性結(jié)直腸潰瘍?yōu)橹饕±砀淖?，一般以左半結(jié)腸受累多見，但可累及全結(jié)腸和直腸。25%～50%的UC患者需進(jìn)行手術(shù)治療[1]，但對于手術(shù)時機(jī)與方法，目前仍存在較大爭議。本研究回顧分析了近年在我院手術(shù)治療的36例UC患者的臨床資料，旨在總結(jié)UC的手術(shù)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2013年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科收治的UC患者36例；所有患者均由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及結(jié)腸鏡檢查、病理檢查等結(jié)果，按照2007年《中華消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》進(jìn)行診斷。所有患者均在術(shù)前接受過內(nèi)科治療。36例中男性20例，女性16例；年齡19～55歲，中位年齡37歲；病程<1年者6例，1～5年者19例，6～10年者7例，>10年者4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹瀉及黏液膿血便36例，腹痛30例，貧血25例，消化道穿孔1例。除1例消化道穿孔患者外，其余35例患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查均見結(jié)腸病變部位黏膜水腫和充血，血管紋理不清，有多發(fā)潰瘍或糜爛。

1.3 手術(shù)方式 所有患者均行手術(shù)治療。手術(shù)的方式有兩種：全結(jié)腸切除+末端回腸造口術(shù)和全結(jié)直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，前者先行全結(jié)腸切除，于直腸上段離斷，移去病變腸段，將末端回腸于右下腹行造口；后者是在盡可能低的位置離斷直腸，并將殘留的直腸黏膜剔除，同時制作“J”型回腸貯袋(貯袋長度約20 cm)，于齒線水平與肛管吻合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)原因及手術(shù)方式 36例UC患者中，26例因長期內(nèi)科治療效果不理想、反復(fù)腹痛及黏液膿血便、出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血等情況而采取手術(shù)，5例由于中毒性巨結(jié)腸而手術(shù)，3例由于UC合并腸癌而手術(shù)，1例因發(fā)生腸穿孔合并腹膜炎而手術(shù)，1例因消化道大出血而手術(shù)。

擇期手術(shù)的23例患者均行一期全結(jié)直腸切除+IPAA；其中4例中毒性巨結(jié)腸患者在急診結(jié)直腸鏡下留置腸梗阻減壓導(dǎo)管，暫時緩解腹痛、腹脹以及發(fā)熱癥狀，然后糾正水電解質(zhì)失衡，3～4周后行IPAA。13例急診手術(shù)患者行一期全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)；術(shù)后6個月再二期行IPAA。除1例消化道穿孔、1例中毒性巨結(jié)腸及1例有腹部手術(shù)史的患者行開腹手術(shù)外，其余33例患者均行腹腔鏡IPAA。

2.2 手術(shù)效果 36例患者術(shù)后無吻合口漏，無病死；均定期隨訪，每年行結(jié)腸鏡檢查。30例患者在術(shù)后1個月內(nèi)仍有大便不成形、排便不規(guī)律，其中6例有間斷便血和直腸炎發(fā)作，經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)。6例出現(xiàn)貯袋炎，表現(xiàn)為肛緣疼痛及大便次數(shù)再次增多，抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 目前，UC的治療主要以內(nèi)科治療為主，主要應(yīng)用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等。當(dāng)內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)及手術(shù)方式可以取得較為滿意的療效。UC的手術(shù)主要分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。急診手術(shù)適應(yīng)證：(1)中毒性結(jié)腸炎；(2)中毒性巨結(jié)腸；(3)穿孔；(4)消化道大出血。擇期手術(shù)適應(yīng)證：(1)難治性結(jié)腸炎；(2)出現(xiàn)膿皮病、結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害等結(jié)腸外表現(xiàn)；(3)結(jié)腸組織異常增生或癌變。需參考患者年齡、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)等因素決定手術(shù)的最佳時機(jī)和最佳術(shù)式，力求為患者創(chuàng)造最佳的手術(shù)治療條件，以獲得最好的治療效果。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前，外科手術(shù)治療UC的術(shù)式包括：(1)全結(jié)直腸切除+IPAA；(2)全結(jié)直腸切除+回腸造口術(shù)；(3)全結(jié)腸切除+回直腸吻合術(shù)[2]。

在急診條件下，對于UC的外科治療原則應(yīng)以盡可能恢復(fù)患者健康和減少手術(shù)并發(fā)癥為主，故通常選擇保留全部直腸的全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)。本研究中對4例UC合并中毒性巨結(jié)腸患者嘗試行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張腸段后在結(jié)腸鏡下留置腸梗阻導(dǎo)管，以起到腸道減壓的作用，同時進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，患者的中毒癥狀得到控制，待急性期后再行手術(shù)治療。該方法既增加了圍手術(shù)期的安全性，又提高了患者的生活質(zhì)量，并減少了多次手術(shù)所造成的不利影響。對于極危重的中毒性巨結(jié)腸患者，可僅選擇橫結(jié)腸腹壁造口+回腸袢式造口轉(zhuǎn)流術(shù)。本組中1例UC合并危重的中毒性巨結(jié)腸患者急診行開放全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)，挽救生命后二期行IPAA。

對于UC擇期手術(shù)者，應(yīng)充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，再行外科治療。UC擇期手術(shù)通常選擇IPAA術(shù)式，切除病變的全部直腸黏膜和結(jié)腸，經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拉出回腸袋與肛管吻合，保留肛門括約肌和自主排便功能。從遠(yuǎn)期隨訪的情況來看，IPAA可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。保留肛門移行區(qū)黏膜的器械吻合術(shù)與切除黏膜的手工吻合術(shù)相比，雖早期在減少排便次數(shù)方面無明顯優(yōu)勢，但可以顯著緩解夜間大便失禁。本研究中手術(shù)時偏向于通過吻合器將吻合口建立在齒線上方1～2 cm處。對18例患者術(shù)后隨訪時間長達(dá)6年，均無明顯排便失禁現(xiàn)象，且未發(fā)現(xiàn)殘留直腸黏膜癌變。

3.3 關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)治療UC的術(shù)式包括腹腔鏡次全結(jié)腸切除術(shù)、全結(jié)直腸切除術(shù)、IPAA等。Mayo中心的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者的排便功能、性功能及總體生活質(zhì)量并不遜于開腹手術(shù)[3]。

本組36例外科治療的UC患者中，除1例消化道穿孔、1例中毒性巨結(jié)腸及1例有腹部手術(shù)史的患者行開腹手術(shù)外，其余患者均行腹腔鏡手術(shù)，且無中轉(zhuǎn)開腹。目前，UC的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，但需依托治療設(shè)施及外科醫(yī)師的經(jīng)驗，合理選擇患者，才能達(dá)到安全、有效且微創(chuàng)的目的。

[1]Caprilli R,Viscido A,Latella G.Current management of severe ulcerative colitis[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(2):92-101.

[2]高楓.潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(2): 87-90.

[3]Boller AM,Larson DW.Laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(1):3-7.