任秋芝

(濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264003)

糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作序列化診療

任秋芝

(濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264003)

目的 探討多學(xué)科協(xié)作序列化診療模式在糖尿病足患者診治過程中的應(yīng)用。方法 由多個學(xué)科臨床醫(yī)生組成一個非固定的治療團隊，先對糖尿病足患者進行診斷和篩查，然后，立足于內(nèi)科藥物治療，輔助創(chuàng)面換藥和高壓氧，視患者病情行創(chuàng)面植皮，血管支架植入，截肢和足底減張術(shù)。結(jié)果 多學(xué)科協(xié)作序列化診療模式在整合醫(yī)療資源，建立規(guī)范化、專業(yè)化的診療策略，提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，也為患者就診提供方便，減輕其經(jīng)濟負擔，促進各學(xué)科的交叉融合式發(fā)展。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作序列化診療模式有益于病變涉及多個臟器和系統(tǒng)患者的診療。

糖尿病足；多學(xué)科協(xié)作；序列化診療；內(nèi)科；外科；高壓氧

糖尿病足是指糖尿病患者因合并末梢神經(jīng)和血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和深部組織破壞，病變波及多個器官和系統(tǒng)，是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一[1]，治療難度大。醫(yī)院過細的專業(yè)分科使臨床醫(yī)生對其他專業(yè)疾病和治療手段相對陌生，對累及多個臟器的疾病，單依靠某一?？圃\治明顯不足。為此，我們成立糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作診療中心，由首診科室牽頭，內(nèi)分泌科、血管外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、骨科、燒傷整形科和高壓氧等專業(yè)醫(yī)生共同參與組成一個非固定的治療團隊，對糖尿病足患者進行序列化診療，取得了良好效果?，F(xiàn)就糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作序列化診療作一初步報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院開展糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作序列化診療已3年，共治療68例患者，男49例，女19例，均符合1999年ADA制定的糖尿病診斷標準；年齡43～81歲；糖尿病病程10～30年，糖尿病足病程3～15年；按糖尿病足的Wagner分級為2～5級[2]。潰瘍部位在下肢遠端，面積約4～100 cm2。

1.2 治療方法 ①糖尿病足的診斷和篩查。以糖尿病科?？漆t(yī)生為骨干，其他科室醫(yī)生協(xié)助。完善各項檢查，如血糖、心、肺功能等常規(guī)檢查，下肢血管的多普勒超聲和造影，踝-肱動脈壓指數(shù)檢查，輕觸覺、溫度覺、振動覺及電生理檢查，創(chuàng)面細菌學(xué)，潰瘍部位骨骼的X線檢查，足底壓力檢查等。綜合判斷患者的病情，制定診療計劃。②內(nèi)科綜合治療。藥物治療貫徹病程始終。包括降糖、調(diào)脂、降壓、改善低蛋白血癥、抗凝、活血化瘀、改善循環(huán)與微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，適當應(yīng)用抗生素抗感染，糾正心、肺、腎功能不全等。以胰島素為首選藥物降糖藥物，根據(jù)創(chuàng)面分泌物的培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，應(yīng)用前列腺素E、654-2、川芎嗪等擴血管，應(yīng)用α-硫辛酸和B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)[3]，適當輸入血液制品，加強對癥和支持治療。③高壓氧治療。高壓氧能夠提高血氧張力，增加血氧含量和組織的儲氧量，促進側(cè)支循環(huán)的建立，抑制厭氧菌的生長和繁殖，加快組織的修復(fù)。有助于控制糖尿病足患者的創(chuàng)面感染和促進傷口愈合[4]。④血管外科治療。糖尿病周圍神經(jīng)和血管病變是糖尿病足發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。嚴重糖尿病足患者行多普勒超聲和動脈造影檢查，了解血管病變和下肢缺血情況，對節(jié)段性血管病變的患者，行超聲消融、內(nèi)膜下血管成形、球囊擴張、支架植入、人工血管旁路或自體大靜脈旁路等血管外科手術(shù)，改善患肢血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。⑤燒傷整形科治療。創(chuàng)面修復(fù)是糖尿病足的治療關(guān)鍵。在改善下肢血液循環(huán)的前提下行創(chuàng)面換藥，應(yīng)用機械、化學(xué)、酶學(xué)、生物、自溶等手段，清除過度增生的上皮、感染和壞死的軟組織和肌腱，裸露的骨皮質(zhì)采取手術(shù)鑿除或鉆孔至髓腔，充分引流，待形成新鮮的創(chuàng)面或新鮮肉芽組織后游離植皮。范圍大和壞死組織多的創(chuàng)面采用持續(xù)負壓吸引(VSD)治療，能充分引流創(chuàng)面分泌物，促進局部血液循環(huán)和肉芽組織生長，減少細菌含量。創(chuàng)面換藥時，輔助應(yīng)用一些新型敷料和細胞生長因子，促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面修復(fù)方法以游離植皮為主，必要時可采用遠位皮瓣轉(zhuǎn)移。減少局部皮瓣的應(yīng)用，因為患肢末端血液循環(huán)差，局部皮瓣轉(zhuǎn)移可能失敗。⑥骨科治療。大血管閉塞，肢體遠端已完全壞死，患肢無法保留時，行手術(shù)截肢。截肢平面略高于壞疽平面，避免因皮瓣血運不良導(dǎo)致傷口不愈合。后期視情行患足局部減壓術(shù)，畸形關(guān)節(jié)復(fù)位，鑿平骨突，鋼針內(nèi)固定或石膏固定，術(shù)后用輪椅或拐杖行動，減輕患肢足底壓力。⑦健康教育。制定糖尿病足的健康教育計劃，傳授防控知識。戒煙，加強足部護理，每日用溫水或中藥洗腳，正確修剪指甲，及時處理雞眼和小傷口。選擇寬松、穩(wěn)固、透氣性好的棉質(zhì)舊鞋襪。足底按摩，改善足部循環(huán)。

1.3 治療結(jié)果 23例經(jīng)內(nèi)科治療和換藥后創(chuàng)面自行愈合。35例經(jīng)清創(chuàng)、換藥、VSD治療后，游離植皮修復(fù)了創(chuàng)面。1例創(chuàng)面小行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，2例行遠位皮瓣轉(zhuǎn)移，5例截肢，2例自動出院。68例患者中5例在行下肢動脈球囊擴張和血管支架植入術(shù)后，下肢血液循環(huán)得到了明顯改善。2例拇趾外翻畸形，于創(chuàng)面愈合3個月后，再次入院行拇外翻矯形術(shù)。

2 討論

目前，醫(yī)院多以發(fā)病器官、人體系統(tǒng)、診療手段和診療對象為標準劃分為不同的?？?，而且分科越來越細。專科的發(fā)展的確給醫(yī)學(xué)帶來了巨大的進步。但患者是一個有機整體，過細的分科具有導(dǎo)致臨床醫(yī)生重局部、輕整體及對其他專業(yè)疾病和治療手段相對陌生的弊端，對需要多學(xué)科診療的患者而言，單一科室無法完成其全部診療過程，由此帶來了諸多不便。近年來，國際上提出了多學(xué)科協(xié)作(Multi disciplinary team，MDT)的醫(yī)療模式[5]。目的是使傳統(tǒng)個體式、經(jīng)驗式的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式，由此推動醫(yī)療資源整合配置，建立規(guī)范化、專業(yè)化的診療策略，提高醫(yī)療質(zhì)量。為此，我們對病情涉及多個學(xué)科的患者進行多學(xué)科協(xié)作治療，不僅能為患者提供更為合理的治療方案，避免患者因需到多個科室就診而帶來的諸多不便和重復(fù)檢查及治療。因此，多學(xué)科協(xié)作模式能在為患者就診提供方便的同時，減輕其經(jīng)濟負擔，促進各學(xué)科的交叉融合式發(fā)展。因而，具有重要意義。

糖尿病足的病變涉及多個臟器和系統(tǒng)，治療手段繁雜，單個科室無法完成其完整的診療過程，必須依靠多學(xué)科協(xié)作。為此，我們對糖尿病足進行多學(xué)科協(xié)作序列化診療[6-7]。先立足于內(nèi)科藥物治療，輔助創(chuàng)面換藥和高壓氧，待病情允許后行植皮修復(fù)創(chuàng)面。內(nèi)科治療效果不佳時，需行下肢血管造影和放置血管支架，改善下肢血液循環(huán)?；贾珶o法保留再行截肢術(shù)。創(chuàng)面愈合后，視情行足底減張，去除易患因素，防止復(fù)發(fā)。本組病例的治療結(jié)果顯示糖尿病足的多學(xué)科序列化治療不僅有利于患者的創(chuàng)面修復(fù)，也有利于相關(guān)學(xué)科的技術(shù)進步和科室之間形成團結(jié)協(xié)作，相互支持的良好氛圍，促進醫(yī)院其他工作的開展。

[1]彭智，黃海華，郭曉瑞，等.糖尿病足病因研究進展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(11)：1500-1502.

[2]許樟榮.糖尿病足病分類分期及其防治中的多學(xué)科協(xié)作[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(5)：265-266.

[3]陸楨.甲鈷胺、硫辛酸和高壓氧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(35)：20-30.

[4]王海波.糖尿病足病因分析與高壓氧治療[J].長江大學(xué)學(xué)報，2009，6(4)：183-184.

[5]許樟榮，劉志國，顧洪斌，等.糖尿病足防治中的專業(yè)化處治和多學(xué)科合作[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(7)：1203-1205.

[6]何權(quán)瀛.整合臨床醫(yī)學(xué)的必要性、可行性及途徑——以睡眠呼吸暫停防控為例[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(10)：1-2.

[7]許樟榮.糖尿病足病防治與多學(xué)科協(xié)作[J].實用糖尿病雜志，2008，4(2)：3-4.

1005-619X(2014)12-1132-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.047

2014-08-01)