張洪，關景霞，章軍建，雷紅

在20世紀80年代，美國哈佛大學醫(yī)學院開始將醫(yī)學與人文學科之間、基礎醫(yī)學各學科以及基礎醫(yī)學學科與臨床醫(yī)學學科之間進行整合，代替原來從基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的數(shù)十門課程，重新組成群集的綜合課程進行教學[1-2]。臨床病理生理及治療（Clinical Pathophysiology &Therapeutics，CPPT）則是芝加哥大學醫(yī)學院在其醫(yī)學教學改革中首創(chuàng)的一門課程，其核心內容

是整合病理生理學內容到臨床疾病中一起講授，將眾多基礎醫(yī)學課程與相關的臨床醫(yī)學課程進行整合，形成CPPT課程改革模式，并將課程改革后的教學模式稱為CPPT教學模式(http://pritzker.uchicago.edu/md/)。2009年武漢大學醫(yī)學部與芝加哥大學Pritzker醫(yī)學院合作，在武漢大學醫(yī)學部開展CPPT課程教育改革試點班，多次派遣兩位醫(yī)學院老師進行交流和指導，并和學生進行廣泛溝通，希望能在國內探索出一個更富有成效、能與

國際接軌的、新的醫(yī)學教育模式[3-6]。2012年3月，我們受邀參加了芝加哥大學Pritzker醫(yī)學院醫(yī)學生CPPT課程中《神經(jīng)病學》的教學全過程，獲益匪淺，將其介紹如下。

1 臨床病理生理及治療

大多數(shù)醫(yī)學院校都擁有傳統(tǒng)的醫(yī)學教育方法，以基礎科學課程講座為基礎。CPPT與醫(yī)學教育方法不同就在于將基礎科學與講座和案例相結合，臨床信息與治療學相結合，以及醫(yī)學和病理學相融合。芝加哥大學Pritzker醫(yī)學院二年級的CPPT課程是由病理學教授阿利亞·侯賽因博士和醫(yī)學教授、醫(yī)學教育中的科技與創(chuàng)新助理院長斯科特·斯特恩博士，以及病理學副主任、助理教授共同合作完成的。

該課程在20世紀50年代開始，當時是將“臨床醫(yī)學簡介”和“系統(tǒng)病理學”整合成“臨床病理生理學（Clinical Pathophysiology，CPP）”。這是一個在醫(yī)學院校二年級實施的，為期3個月的課程。每個主題都是由1名病理學老師和內科學老師完成教導，學生再通過實驗課（病例）進行討論學習與每個主題相關的內容。在1994年開始增加了一個網(wǎng)絡選項。2002年，侯賽因博士與斯特恩博士擔任課程負責人。2003年開始，額外增加了1個月課程，總共為4個月；增加了治療學、心理病理學和其他主題。在2007年，開始使用演講錄音，易于學生復習演講的內容，遠程觀看講座的主題。在2009年，CPPT網(wǎng)頁遷移到Drupal以方便與武漢大學進行國際交流，開始分享芝加哥大學CPPT課程。

CPPT課程是醫(yī)學院校學生進臨床前課程，學生已經(jīng)完成解剖學、生理學和生物化學的學習。CPPT是以組織器官系統(tǒng)疾病為單元的綜合課程，內容包括血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、風濕病學、腎病學、內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝病、婦產(chǎn)科學、神經(jīng)病學、精神病學和皮膚病學。病理學家和臨床醫(yī)師提供約170個講座。其網(wǎng)站CPPweb提供192例案例，每個案例包括完整的病史和體格檢查、臨床圖像和聲音、放射影像、大體病理、微觀病理、生動的顯微鏡檢、治療學，以及相關的問題和答案組成的。當然CPPT課程在縱向整合了在進入醫(yī)學院校前學習的課程，并結合臨床推理的問題，目的是幫助學生做好他們第三年見習的準備。

2 CPPT中《神經(jīng)病學》課程內容設計

醫(yī)學院學生在開始上CPPT課程中《神經(jīng)病學》的內容前，已學習了相關的課程如《人體學》、《神經(jīng)生物學》、《人體行為學》和《物理診斷學》?！渡窠?jīng)病學》上課的內容分為10部分，包括神經(jīng)病理學介紹、神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病、癡呆和中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)內科臨床技能日、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、髓鞘疾病、運動障礙和癲癇，每個部分均包括大課講座和相應實驗討論課。上午和下午全天上課，在5 d內上完課。課程結束后有階段性考試。

3 CPPT中《神經(jīng)病學》課程教學方法

CPPT課程中《神經(jīng)病學》的整個教學課程由1名臨床醫(yī)師和1名病理老師全程負責并參加所有大課講座、小組實驗課和小組討論課。每一課的專題大課內容由相應的專科醫(yī)師進行授課，所有病理課大課內容均由同一個病理老師進行授課。在這個由85名醫(yī)學生組成的大班級中，分4個小組上實驗課和討論課。每一小組實驗課和討論課分別由1名?？漆t(yī)師和病理老師進行輔導，隨時回答學生的提問，以及根據(jù)病例資料向學生進行提問，復習和強化大課內容。當然，課程全程負責的臨床醫(yī)師和病理老師也參與其中。

教師和學生雖然沒有固定的教材，但是上大課前老師會根據(jù)不同的大課內容預先給學生布置閱讀任務。如病理部分參考Robbins &Cotran Pathologic Basis of Disease書籍并閱讀相關的內容，臨床部分參考Symptom to Diagnosis和CPP網(wǎng)站上有關“疾病治療”，“神經(jīng)通路”，“基礎及臨床藥理學”。學生在上課前可通過學校CPP網(wǎng)站下載和閱讀老師的講義，老師的幻燈片一般是在上課時才上傳到網(wǎng)站。老師在講課時，學生用自己的電腦上網(wǎng)，可以下載和閱讀幻燈片的內容（包括有文字內容、圖表和錄像資料）。課程結束后，學生可通過網(wǎng)站觀看老師上課的全部錄像的視頻和音頻內容，有助于學生反復觀看和遠程學習。小組實驗課和討論課的學習案例和討論案例可預先上傳到網(wǎng)站，學生可預先閱讀學習。病例內容緊密聯(lián)系上大課的內容，有完整的病史、體檢、輔助檢查、診療經(jīng)過、手術過程、電生理檢查、病理檢查和尸檢結果等，在相應的內容下有不同的問題請學生思考回答。學生如有疑問可隨時向臨床老師或病理老師提問并得到解釋。在病例討論課中老師針對病例內容設計的問題向學生提問，集體討論并給予正確答案。

除了上述大課和小課外，臨床老師還會安排一次50 min有關“神經(jīng)系統(tǒng)體征”的講座。隨后帶領學生到附屬醫(yī)院參加2 h見習過程，他們稱之為“神經(jīng)內科臨床技能日”。在這個學習過程中，7～8名學生一組，輪流到不同的診室聽患者和家屬介紹病史，臨床醫(yī)師做簡易的檢查，讓學生了解患者病情變化、陽性體征及其影像學資料。在此期間，學生可以隨時提問患者或臨床醫(yī)師，但絕不動手去觸碰患者。在診室外面有幾個老師進行監(jiān)督，每15 min后要求學生輪轉到下一個診室見習不同的患者及其陽性體征。這些患者都是這個醫(yī)院的隨診患者，都是由經(jīng)管醫(yī)師預先告知，征得患者本人和家屬同意，且愿意參與這個教學過程的。

4 CPPT中《神經(jīng)病學》課程的復習與考試

在神經(jīng)病學課程結束時，負責課程的臨床醫(yī)師和病理老師會同時給學生進行針對所有上課的內容一次串講。隨后由助教幫助學生進行半天的輔導答疑，2 d后進行考試。考試全部為單選題，以上課內容為主，60分通過即可。一般地說，學生都可以通過這個階段的考試。

5 體會

通過參加近兩周的聽課，以及與芝加哥大學醫(yī)學院老師和學生的溝通，對比國內醫(yī)學院教學模式有明顯不同。

第一，在這所名牌大學的醫(yī)學院，作為為期4年的醫(yī)學博士生，1年僅招收85名醫(yī)學生。當然，這些學生均完成了4年的本科教育，修完了包括數(shù)學、物理、化學、生物、生理和生化課程。而國內醫(yī)學院校畢業(yè)一般要花5年的時間，從高中畢業(yè)直接錄取。

第二，CPPT中《神經(jīng)病學》課程的教學目的是幫助醫(yī)學生了解神經(jīng)病學，并對神經(jīng)病學感興趣。所以，老師并沒有給學生詳細介紹神經(jīng)科每種疾病的病因、分類、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預后等。只是在有限的一節(jié)課的時間內讓醫(yī)學生了解某一專題神經(jīng)科疾病的概況，增強學生的興趣。同樣也是為了這個目標，考試很簡單，通過即可。

第三，學校的人力和物力投入比較大?！渡窠?jīng)病學》CPPT課程的教學中，有固定的教師全程負責這門科。每一個專題由多個?？漆t(yī)師參與授課和參與實驗課和討論課。上大課和小課時有專人幫助老師上傳幻燈片和開啟電腦，以及幫助播放影像資料等，體現(xiàn)了學校在師資方面的投入比較大。這可能與老師的工資制度以年薪制有關。在國內上課一般都是一個上課老師自己完成這些事。同樣，學校建立的網(wǎng)站和視頻音頻資料有利于學生隨時隨地學習。學生使用電腦與老師同步，減少固定教科書的使用。芝加哥大學醫(yī)學院的病理學很強，每個用于教學的病例資料完整齊全，有很好的說服力。

第四，教學患者非常配合教學工作，針對每一小組的輪轉的學生，每個患者在一個上午重復多次病情匯報和體檢?；颊叩玫降膱蟪昃褪敲赓M獲得一份簡便的早餐、午餐和免費停車。

第五，醫(yī)學生自信心比國內學生高，學生在上課時可以隨時向老師發(fā)問。自學能力強，他們可以根據(jù)老師布置的閱讀材料主動進行學習。這一點國內的學生不如他們，有可能是由于他們畢業(yè)后就是醫(yī)學博士，當然也與他們花的學費比較高有關。有趣的是，學生可以在上課時喝咖啡、吃早餐，在小課時慶祝生日一起吃蛋糕。他們認為美國的學生從小就是如此，且并不影響學習。的確，在整個聽課過程中，并沒有發(fā)現(xiàn)有學生趴在桌面睡著的情況。

總之，通過近兩周親身參與聽課，獲得不少收獲，對我校開展CPPT教改有很大幫助。武漢大學醫(yī)學部從2009年開始招收CPPT教改試點班，從學校的教學硬件包括老師的配置，教學觀念和方法的改變，以及學生的適應性等方面都有可能影響教學改革的成敗，有很多工作需要學校、老師和學生的共同努力才能實現(xiàn)[3，7-8]。

1 Cohen JJ. Medical education in an era of health-care reform[J]. Perspect Biol Med, 2011, 54:61-67.

2 Julian K, Riegels NS, Baron RB. Perspective:creating the next generation of general internists:a call for medical education reform[J]. Acad Med, 2011, 86:1443-1447.

3 周琦, 張蔚, 易躍雄, 等. CPPT試行過程中的問題及解決辦法[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2011, 1:107-108.

4 蘇鈺, 易躍雄, 張蔚, 等. CPPT改革下婦產(chǎn)科實習制度探討[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2010, 12:77-78.

5 周琦, 張蔚, 陳嬌, 等. 婦產(chǎn)科教學中CPPT模式初步探索[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2010, 3:45-46.

6 易躍雄, 張蔚, 蘇鈺, 等. 以培養(yǎng)自主學習能力為中心的婦產(chǎn)科學CPPT課程改革[J]. 西北醫(yī)學教育, 2010, 18:821-824.

7 Muller JH, Jain S, Loeser H, et al. Lessons learned about integrating a medical school curriculum:perceptions of students, faculty and curriculum leaders[J]. Med Educ,2008, 42:778-785.

8 Chan WP, Hsu CY, Hong CY. Innovative "Case-Based Integrated Teaching" in an undergraduate medical curriculum:development and teachers' and students'responses[J]. Ann Acad Med Singapore, 2008, 37:952-926.