汪敬業(yè)，張輝，卓勝霞，汪凱

既往的研究顯示磁共振彌散成像（diffusionweighted magnetic resonance imaging，DWⅠ）顯示急性腦梗死的梗死灶數量和分布特點與缺血性卒中的病因及發(fā)病機制密切相關[1-5]。根據病灶數量及分布范圍分為急性單發(fā)性腦梗死和急性多發(fā)性腦梗死（acute multiple brain infarction，AMBⅠ），AMBⅠ又可分為單一血管支配區(qū)的AMBⅠ和多血管支配區(qū)的AMBⅠ[2-3]。既往研究發(fā)現這一影像學分型有助于腦梗死病因推斷、卒中復發(fā)及預后判斷[2，5-11]。貧血與腦梗死的關系近年來受到越來越多的重視，研究發(fā)現腦梗死合并貧血患者死亡率及不良預后明顯增高[12]，但腦梗死合并貧血患者的影像學特點目前尚未見文獻報道。因此，本研究通過回顧分析近3年在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的急性期腦梗死合并貧血的患者，總結其臨床及影像學特點，以便指導臨床的診治。

1 對象與方法

1.1 研究人群 回顧性檢索2010年1月1日～2013年6月30日在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院，伴有貧血的急性缺血性卒中患者臨床資料。入組標準：①急性缺血性卒中：診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準[13]，急性期定義為發(fā)病后2周內，為判斷腦梗死病灶的分布特點本研究要求急性缺血性卒中需要經過DWⅠ檢查證實。②貧血：根據世界衛(wèi)生組織擬定的貧血診斷標準：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）男性＜130 g/L，女性＜120 g/L[12]，及患者入院后首次血常規(guī)檢查結果判斷是否貧血。貧血嚴重程度分類：參考值＞輕度≥90 g/L，90 g/L＞中度≥60 g/L，60 g/L＞重度≥30 g/L[12]。③年齡：18歲以上。

多發(fā)性腦梗死診斷標準：非連續(xù)的DWⅠ高信號在1個以上血管分布區(qū)域出現。腦血管分布區(qū)域劃分為4個循環(huán)，分別為左、右前循環(huán)和左、右后循環(huán)，前循環(huán)包括：大腦前動脈、大腦中動脈（上干、下干及穿支動脈）、脈絡膜前動脈以及分水嶺區(qū)；后循環(huán)包括：大腦后動脈主支、大腦后動脈穿支、基底動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈[10]。

1.2 研究方法 收集所有入組患者的臨床資料，包括一般情況（性別、年齡）、病史、輔助檢查［頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRⅠ），計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），頸部血管超聲，心臟彩超，心電圖，全血細胞計數，血糖，血脂，止凝血功能等］。我們選取高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙、大量飲酒、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、既往卒中史以及卒中家族史等9個卒中危險因素來統計。本研究中對吸煙的定義為：吸煙6個月以上，每天吸煙＞10支；對大量飲酒的定義為：酒精≥30 g/d[14]；卒中復發(fā)是指卒中癥狀達到高峰后原有癥狀再次突發(fā)加重或出現新的卒中癥狀[10]。

1.3 統計學分析 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，結果顯示數據均呈正態(tài)分布，用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況 符合上述入選標準27例，男性14例（51.9%），女性13例，平均年齡（67.1±11.9）歲（49～84歲）。中青年（＜50歲）4例、中老年（50～80歲）18例和高齡（＞80歲）5例。

2.2 臨床特點 貧血：入組患者平均Hb濃度（67.5±18.5） g/L（33～107 g/L），輕度貧血3例，中度貧血17例，重度貧血7例。小細胞低色素性貧血17例（其中有8例明確為缺鐵性貧血），正細胞正色素性貧血7例，巨細胞性貧血3例。10例有失血病史，其中慢性失血6例，急性失血4例，急性失血患者失血量較少，在病程中均未出現血壓下降。27例中4例患者有腫瘤相關異常，1例有子宮肌瘤，1例為胃癌，另外2例腫瘤指標升高但未明確腫瘤病灶。

急性期復發(fā)率：2周內13例（48.1%）患者卒中復發(fā)并加重，其中11例（84.6%）在1周內復發(fā)。

臨床癥狀：運動障礙23例，言語障礙17例，意識障礙13例，認知功能障礙7例，精神癥狀3例，癲癇2例。

卒中危險因素：研究人群中發(fā)生率較高的危險因素有：高血壓、卒中史、糖尿病、吸煙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高脂血癥等（表1）。其中有0個、1個、2個、3個、4個和5個危險因素的患者分別為7例（25.9%）、6例（22.2%）、7例（25.9%）、5例（18.5%）、0例（0%）和2例（7.4%），無6個及以上危險因素患者，其中48.1%的患者危險因素≤1個。27例患者中有6例進行了心臟彩超檢查，均未發(fā)現明顯的心臟異常。27例患者中有24例進行了凝血功能的檢查，未發(fā)現高凝狀態(tài)患者。

2.3 影像學特點 血管異常：15例患者進行了血管檢查，其中頭顱CTA檢查5例、顱內段MRA檢查4例，頸部血管超聲檢查13例，發(fā)現血管異常者7例（46.7%），有3例同時行頸部血管超聲及顱內段MRA檢查均未見異常，余12例未行CTA、MRA或血管超聲檢查。7例血管異常者中5例大腦中動脈狹窄或閉塞，1例頸內動脈中度狹窄，1例基底動脈重度狹窄。

腦梗死病灶分布：前循環(huán)19例（70.4%），后循環(huán)1例（3.7%），前后循環(huán)同時累及7例（25.9%）。右側半球12例（44.4%），左側半球5例（18.5%），雙側半球10例（37.0%），胼胝體梗死7例（25.9%）。5例前后循環(huán)、雙側半球同時累及。表現為AMBⅠ的患者16例（59.3%），累及1個以上循環(huán)的AMBⅠ為12例（占總人群的44.4%，占AMBⅠ的75%），其中雙側前循環(huán)同時累及10例（62.5%）。AMBⅠ代表性頭顱MRⅠ彌散圖像如圖1所示。

表1 卒中各危險因素患者例數及在該人群中的比例

3 討論

A M BⅠ的檢出率據文獻報道在16.8%～33.8%[2，4，10-11]。本研究27例患者中AMBⅠ占59.3%，高于文獻報道的一般卒中人群的AMBⅠ發(fā)生率，提示貧血患者出現AMBⅠ的概率可能較一般人群高。文獻報道25%的心源性栓塞患者表現為AMBⅠ，而大血管病變的AMBⅠ比例要高，大腦中動脈病變達50.8%，頸內動脈病變中達55.3%[3]。頸內動脈或大腦中動脈病變導致的AMBⅠ特點是局限于該血管分布區(qū)域內，即單側前循環(huán)AMBⅠ，近10%的AMBⅠ患者也可因為前交通或后交通動脈的開放而累及1個以上循環(huán)[4]。本研究中75%的AMBⅠ累及1個以上循環(huán)，不是動脈病變所致AMBⅠ的特點，故推測大動脈病變不是本研究AMBⅠ發(fā)生率較高的原因。

研究發(fā)現DWⅠ顯示的AMBⅠ影像學特征與腦梗死患者不穩(wěn)定的住院過程、卒中復發(fā)、住院時間延長、死亡率高及不良預后密切相關[2，9-11]。Wen等研究表明90 d內10.9%患者卒中復發(fā)，53.3%復發(fā)發(fā)生在30 d內[10]。本研究中2周內48.1%患者有再次復發(fā)并加重，其中84.6%在1周內復發(fā)，提示貧血相關性AMBⅠ急性期內復發(fā)率高，尤其在發(fā)病1周內。

圖1 急性多發(fā)性腦梗死患者代表性的DWI圖像注：患者為65歲男性，有吸煙、飲酒史，慢性腎病病史，新診斷糖尿病。因心絞痛入院，入院時血紅蛋白52 g/L，主訴為突發(fā)雙下肢乏力，當日晚嘔血200 ml后癥狀再次加重（血壓未出現明顯下降），復查血紅蛋白36 g/L，3 d后出現嗜睡，行頭顱MRI彌散檢查顯示急性多發(fā)性腦梗死（箭頭所示），顱內段MRA及頸部血管B超未見異常，心臟彩超示左心室肥大，余正常；DWI：磁共振彌散成像；MRI：磁共振成像；MRA:磁共振血管成像

文獻報道卒中患者出現意識障礙的比例為26.9%，本組患者意識障礙比例為48.1%，提示腦梗死合并貧血患者意識障礙比例高于一般人群[15]。國內有文獻分析478例缺血性卒中患者卒中危險因素發(fā)現其中10.1%的患者危險因素≤1個[16]，而本研究中48.1%的患者危險因素≤1個，該結果提示腦梗死合并貧血患者可能卒中危險因素較少。

文獻報道15%～29.8%急性腦梗死患者合并貧血，腦梗死合并貧血與殘疾程度、護理時間長、死亡率升高等不良預后相關[17-18]。有研究發(fā)現Hb水平與卒中不良預后呈U形曲線，最佳的血細胞比容（hematocrit，Hct）在42%～45%[12]。入院后Hb和Hct的最低水平以及其進一步降低是不良預后和死亡的獨立預測因子[19]，推測原因是Hb和Hct水平的降低使缺血半暗帶減少、腦梗死面積增加有關[20]。這些結果提示住院期間需要控制卒中患者失血、補液量、感染等可能使Hb下降的因素，從而避免卒中的加重并改善預后。貧血時Hb含量減少、血液攜氧能力降低，神經細胞能量供應不足，血供薄弱區(qū)如血管終末枝、分水嶺區(qū)尤為明顯，從而導致神經系統功能障礙，貧血相關性腦梗死患者AMBⅠ比例高可能與此機制有關[19-20]。

本研究結果提示腦梗死合并貧血患者雖然卒中危險因素少，但具有意識障礙比例高、復發(fā)率高、AMBⅠ比例高的特點。累及1個以上循環(huán)的AMBⅠ是貧血相關性腦梗死的典型特點，也提示貧血是累及1個以上循環(huán)AMBⅠ的另一可能病因。本研究不足之處是回顧性研究，缺乏同時期入組的非貧血患者，腦血管及心臟彩超檢查不全面，難以進行卒中分型，貧血原因難以進行精確歸類，以上不足需要將來前瞻性的對照試驗研究以進一步驗證貧血與腦梗死的關系。

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【點睛】

本研究顯示腦梗死合并貧血患者急性期復發(fā)率高，磁共振顯示1個以上循環(huán)累及的多發(fā)性腦梗死比例高。