吳關(guān) 魯誼

肘關(guān)節(jié)僵硬的治療進(jìn)展

吳關(guān) 魯誼

肘關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重影響患者肘關(guān)節(jié)功能，其病因復(fù)雜，治療方案多樣且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是臨床較為棘手的難題之一。本文擬對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的定義、病因、分型及治療的現(xiàn)狀作一綜述。

一、定義

肘關(guān)節(jié)僵硬指伸直受限＞30°，屈曲角度＜120°，伴或不伴有旋轉(zhuǎn)功能受限［1］。Morrey等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈伸為100°（范圍30°～130°），前臂旋前、旋后達(dá)50°時(shí)，即能滿(mǎn)足日常90%的功能需要。然而，隨著近年來(lái)科技的發(fā)展，人們對(duì)于高科技產(chǎn)品的依賴(lài)增強(qiáng)，如接手機(jī)、敲擊鍵盤(pán)等能力不可或缺，對(duì)于生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)的需求也逐漸提高，因此對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能要求較以往更高。

二、病因

肘關(guān)節(jié)僵硬根據(jù)病因可分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)深?lèi)。創(chuàng)傷性因素包括肘關(guān)節(jié)骨折、脫位等，可直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)面破壞并引起肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷后，肘關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶及軟組織嚴(yán)重挫傷，導(dǎo)致黏連攣縮，可引起肘關(guān)節(jié)僵硬。肘關(guān)節(jié)輕微外傷后如果長(zhǎng)時(shí)間肘制動(dòng)關(guān)節(jié)，也可造成僵硬。Sojbjerg［1］報(bào)告創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率約為5%；而Ring等［3］認(rèn)為比例可達(dá)10%～15%。肘關(guān)節(jié)術(shù)后的患者，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)及不良愈合也可引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。一般認(rèn)為，術(shù)后制動(dòng)超過(guò)2周即可發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬。非創(chuàng)傷性因素主要包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、血友病、先天性橈骨頭脫位等。肘關(guān)節(jié)較其他關(guān)節(jié)更容易形成周?chē)浗M織黏連，Regan等［4］認(rèn)為主要原因有3種：（1）肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜；（2）肱肌覆蓋于肘關(guān)節(jié)囊前方易導(dǎo)致創(chuàng)傷后的異位骨化；（3）對(duì)于復(fù)雜性粉碎性肘關(guān)節(jié)骨折的患者，長(zhǎng)期制動(dòng)可增加肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。

肘關(guān)節(jié)是異位骨化的好發(fā)部位，而異位骨化可直接引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。異位骨化是由多種誘因引起多能造血干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，形成類(lèi)骨質(zhì)，最終礦化成骨［5］。臨床中，典型的異位骨化多發(fā)生于傷后或術(shù)后2周，單純性肘關(guān)節(jié)脫位患者中，異位骨化比例為3%［6］，對(duì)于骨折伴脫位的患者，比例可達(dá)20%［7］，而對(duì)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷合并顱腦損傷的患者，異位骨化的比例可高達(dá)76%～89%［8－9］，而諸如關(guān)節(jié)周?chē)臒嶙苽?、二頭肌遠(yuǎn)端修復(fù)、肘關(guān)節(jié)鏡探查、傷后7～14d內(nèi)的多次手術(shù)等均易導(dǎo)致異位骨化的發(fā)生［10－11］。

三、分型

從目前文獻(xiàn)分析，被廣為接受并應(yīng)用于臨床的肘關(guān)節(jié)僵硬主要有2個(gè)分型系統(tǒng)：Kay分型和Morrey分型。

Kay［12］軟組織攣縮及合并因素將肘關(guān)節(jié)僵硬分為5型。Ⅰ型：?jiǎn)渭冘浗M織攣縮；Ⅱ型：軟組織攣縮合并異位骨化；Ⅲ型：無(wú)移位的骨折合并軟組織攣縮；Ⅳ型：關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折合并軟組織攣縮；Ⅴ型：創(chuàng)傷后（bony bars？）。

Morrey等［2］根據(jù)病因及損傷結(jié)構(gòu)將肘關(guān)節(jié)僵硬分為3型：關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬和混合型僵硬。關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬的因素包括關(guān)節(jié)面不平整、軟骨缺損、游離體、骨贅形成、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕、關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊等；關(guān)節(jié)外僵硬的因素包括肌肉攣縮、側(cè)副韌帶攣縮、周?chē)浗M織瘢痕攣縮、周?chē)浗M織黏連、疼痛導(dǎo)致的肌肉組織痙攣、皮膚瘢痕、異位骨化等；混合型僵硬則是兩者兼而有之。

兩種分型方式都有助于選擇治療方案以及手術(shù)方式。不同之處在于，前者關(guān)注限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的結(jié)構(gòu)，而后者更關(guān)注病因?qū)W及病變位置。

四、預(yù)防

肘關(guān)節(jié)僵硬最佳的治療策略是預(yù)防其發(fā)生。在肘關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)盡可能減少周?chē)M織損傷，并盡可能做到牢固的解剖重建。術(shù)后應(yīng)伸直位固定肘關(guān)節(jié)，以增加肘關(guān)節(jié)壓力，減少出血及液體滲出［11，13］。術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）鍛煉，并維持至少3～4周，以減輕關(guān)節(jié)及周?chē)M織水腫，降低軟組織攣縮的發(fā)生率［11，13］。另外，傷后及術(shù)后可應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）預(yù)防異位骨化的發(fā)生。

五、治療

肘關(guān)節(jié)僵硬治療的最終目的是減輕疼痛、恢復(fù)功能、維持穩(wěn)定。由于手術(shù)治療會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)造成二次損傷，并可能增加異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)，因此肘關(guān)節(jié)僵硬的治療應(yīng)根據(jù)病情盡可能采取非手術(shù)治療。

（一）非手術(shù)治療

對(duì)于輕度的肘關(guān)節(jié)攣縮，經(jīng)正規(guī)理療康復(fù)可恢復(fù)至功能性活動(dòng)范圍［14］；創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者短期內(nèi)關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s組織尚未成熟穩(wěn)定，故傷后6個(gè)月內(nèi)可采取保守治療［11，15－17］。保守治療的主要方式包括：間斷石膏矯正、靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的支具固定、手法推拿、CPM、康復(fù)鍛煉等［1，11，17－22］。

Bonutti等［18］應(yīng)用靜態(tài)旋轉(zhuǎn)張緊器治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬20例，治療時(shí)間為1～3個(gè)月，活動(dòng)度平均增加31°（69%），所有患者對(duì)治療結(jié)果滿(mǎn)意；Doornberg等［23］應(yīng)用類(lèi)似方法治療肘關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)屈曲角度從治療前的71°改善為112°。Sojbjerg［1］介紹了動(dòng)態(tài)支具固定治療肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，其適應(yīng)人群為傷后1年以?xún)?nèi)的成年患者及任何時(shí)期的患兒，方法是在無(wú)痛情況下對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)屈伸固定，配合使用NSAIDs減少關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生。但Page等［24］認(rèn)為動(dòng)態(tài)支具可能會(huì)加劇患者的疼痛程度，從而降低患者的依從性，不能達(dá)到預(yù)期治療目的。療效方面，Lindenhovius等［25］對(duì)動(dòng)態(tài)及靜態(tài)的治療方式進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)活動(dòng)度及評(píng)分的結(jié)果對(duì)比，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間斷石膏矯正是另一種治療肘關(guān)節(jié)僵硬的方法。Zander等［23］利用間斷石膏矯正治療肘關(guān)節(jié)僵硬，隨訪(fǎng)26個(gè)月后，3例患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均增加11°。除了石膏、支具等方法外，手法松解同樣能改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。Duke等［19］對(duì)11例肘關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行全麻下手法推拿松解，結(jié)果6例患者活動(dòng)度得到改善，3例無(wú)明顯改善，2例活動(dòng)度惡化，有2例出現(xiàn)一過(guò)性尺神經(jīng)炎表現(xiàn)。除此之外，手法推拿還會(huì)出現(xiàn)諸如骨折、異位骨化等并發(fā)癥［11，17］。CPM、單純物理康復(fù)鍛煉應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)僵硬的治療效果有限。

動(dòng)態(tài)支具、石膏固定治療時(shí)間更長(zhǎng)，患者不易忍受；手法推拿療效不確定，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)；CPM、單純康復(fù)鍛煉治療效果不佳；靜態(tài)支具是目前較為理想的選擇。

（二）手術(shù)治療

肘關(guān)節(jié)僵硬非手術(shù)治療3～6個(gè)月，肘關(guān)節(jié)仍未能達(dá)到滿(mǎn)意活動(dòng)度或疼痛仍未解除的患者，可行手術(shù)治療。其中，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是主要的手術(shù)指征，一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)伸直受限＞30°或屈曲＜130°時(shí)，可行手術(shù)治療［2］；當(dāng)患者對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的需要或期望較高時(shí)，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。手術(shù)方式的選擇主要考慮肘關(guān)節(jié)僵硬的病因、程度，異位骨化的位置、關(guān)節(jié)軟骨受損情況、尺神經(jīng)是否需要松解前移、內(nèi)固定物是否需要取出等。

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)可通過(guò)切開(kāi)或關(guān)節(jié)鏡下完成。前者是過(guò)去治療肘關(guān)節(jié)僵硬的常規(guī)手術(shù)方式，需要廣泛剝離周?chē)浗M織以充分顯露，破壞大、出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易傷及血管神經(jīng)，易形成血腫機(jī)化、纖維瘢痕增生、異位骨化；后者可通過(guò)不同的入路準(zhǔn)確評(píng)估肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變發(fā)生的位置及范圍［26］，安全的進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨性操作，損傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高。肘關(guān)節(jié)鏡最初應(yīng)用于滑膜清掃、游離體取出、局部清創(chuàng)等［27－28］，近年，肘關(guān)節(jié)鏡越來(lái)越多的應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)僵硬領(lǐng)域［29－32］。手術(shù)技巧嫻熟的醫(yī)生通過(guò)肘關(guān)節(jié)鏡可以輕松完成鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)及骨性成型術(shù)。但是，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于尺神經(jīng)前置及需要關(guān)節(jié)重建的患者不適用，而對(duì)于關(guān)節(jié)周?chē)∪饨┯?、面積較大的瘢痕等導(dǎo)致的僵硬效果較差。

既往文獻(xiàn)證明，無(wú)論是經(jīng)不同入路的切開(kāi)松解術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)都可以有效的治療肘關(guān)節(jié)僵硬，但同時(shí)也存在一定的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

Urbaniak等［33］對(duì)15例僅行前關(guān)節(jié)囊切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，肘關(guān)節(jié)的攣縮角度由術(shù)前的48°降為19°。Morrey［21］隨訪(fǎng)25例行肘關(guān)節(jié)僵硬切開(kāi)松解患者，隨訪(fǎng)時(shí)間22～94個(gè)月，平均活動(dòng)度為術(shù)前30°（63°～93°），術(shù)后96°（30°～126°），有 7 例 患 者 存 在 尺 神 經(jīng) 紊 亂 等 并 發(fā) 癥。Heirweg等［34］對(duì)16例切開(kāi)肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)患者進(jìn)行了平均47個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由術(shù)前的47°改善至87°，但部分患者長(zhǎng)期結(jié)果較中期結(jié)果稍差。Mansat等［35］對(duì)38例肘關(guān)節(jié)切開(kāi)松解手術(shù)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間43個(gè)月，肘關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)范圍由術(shù)前的49°改善至94°，有10例患者最終隨訪(fǎng)時(shí)活動(dòng)范圍較術(shù)中松解后差，有4例較術(shù)前活動(dòng)度減少24°，另有2例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)并發(fā)癥。

Ball等［29］隨訪(fǎng)14例肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)患者，隨訪(fǎng)時(shí)間＞1年，肘關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)度由術(shù)前的35．4°～117．5°改善為9．3°～133°，VAS疼痛評(píng)分由8．4分降至4．6分，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。Timmerman等［30］隨訪(fǎng)19例關(guān)節(jié)鏡肘關(guān)節(jié)松解患者，平均隨訪(fǎng)29個(gè)月，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度術(shù)前29°～123°，術(shù)后11°～134°。Lapner等［32］對(duì)橈骨頭骨折保守治療后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)黏連的12例患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解，平均隨訪(fǎng)54個(gè)月，肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍由108°增加為126°。

1．切開(kāi)松解術(shù)：根據(jù)肘關(guān)節(jié)攣縮的位置、既往手術(shù)的切口、神經(jīng)松解術(shù)的需要以及異位骨化的位置與程度，可采用采用內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)4種入路。

外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)僵硬取得了較好的臨床效果［35－37］。外側(cè)入路是一個(gè)多功能入路，可方便處理前方關(guān)節(jié)囊攣縮、異位骨化、冠狀突窩及后方的關(guān)節(jié)囊及鷹嘴窩，其優(yōu)勢(shì)在于不需要分離過(guò)多的組織即能充分暴露肘關(guān)節(jié)。進(jìn)行前方操作時(shí)需注意橈神經(jīng)深支位置，保護(hù)好肘肌及外側(cè)尺副韌帶止點(diǎn)。Cohen［36］隨訪(fǎng)22例經(jīng)外側(cè)入路松解的患者，平均隨訪(fǎng)26個(gè)月，肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度由術(shù)前的74°改善至129°，前臂旋轉(zhuǎn)功能由術(shù)前的135°增加為159°。Husband等［15］對(duì)7例經(jīng)外側(cè)入路松解的患者進(jìn)行了平均38個(gè)月的隨訪(fǎng)，肘關(guān)節(jié)的伸直受限角度由術(shù)前的45°降至12°，屈曲角度由術(shù)前的116°增加至129°。

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路可松解內(nèi)側(cè)副韌帶及肘關(guān)節(jié)前、后韌帶，切除鷹嘴，移除冠狀突窩內(nèi)游離骨塊［38］。術(shù)中應(yīng)注意分離和保護(hù)尺神經(jīng)，保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束止點(diǎn)以維持穩(wěn)定性。Wada等［38］隨訪(fǎng)了13例應(yīng)用內(nèi)側(cè)入路行肘關(guān)節(jié)松解的患者，平均隨訪(fǎng)57個(gè)月，肘關(guān)節(jié)的伸直受限由43°改善為17°，屈曲受限由89°改善為127°。

前側(cè)入路適用于關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的患者，其導(dǎo)致的術(shù)后血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前應(yīng)用逐漸減少。Aldridge等［39］應(yīng)用前側(cè)入路行切開(kāi)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，共隨訪(fǎng)77例患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為33個(gè)月。肘關(guān)節(jié)的平均屈伸角度術(shù)前的52°～111°，術(shù)后的20°～117°，其中有10例患者出現(xiàn)神經(jīng)、感染等并發(fā)癥。

后側(cè)入路需要向內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行剝離，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)入路相同間隙進(jìn)入。Nobuta等［40］隨訪(fǎng)18例后側(cè)入路及9例外側(cè)入路的肘關(guān)節(jié)松解患者，最少1年的隨訪(fǎng)期內(nèi)患者肘關(guān)節(jié)屈曲角度由83°改善為121°。

根據(jù)術(shù)中具體情況，也可采取聯(lián)合入路。Tosun等［41］應(yīng)用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路松解肘關(guān)節(jié)僵硬，隨訪(fǎng)約1年，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由35°改善為86．2°。聯(lián)合入路兼有內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)，可完全暴露肘關(guān)節(jié)并徹底松解。

切開(kāi)肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約10%～30%，常見(jiàn)并發(fā)癥有傷口并發(fā)癥、感染、神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、術(shù)后疼痛、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)等［21，33－35，39］。

2．關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)：關(guān)節(jié)鏡常規(guī)采用的入路有后側(cè)入路、近端內(nèi)側(cè)入路、近端外側(cè)入路、后正中入路等。對(duì)于以伸直受限為主的患者，可先建立兩個(gè)前側(cè)入路，待前側(cè)松解完成后再建立后側(cè)入路；而對(duì)于以屈曲受限為主的患者則相反，一般先建立后側(cè)入路，再建立前側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)囊松解術(shù)及骨性成形術(shù)等。

關(guān)節(jié)內(nèi)因素造成的肘關(guān)節(jié)僵硬可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)來(lái)解決，而關(guān)節(jié)外因素則不適合鏡下手術(shù)。部分病例由于肘關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致周?chē)∪饨M織痙攣，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減輕疼痛，活動(dòng)度自然改善。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)難度大，也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。Kelly等［42］回顧性研究了414例隨訪(fǎng)6周以上的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙感染發(fā)生率為0．8%，其他并發(fā)癥包括：傷口滲出時(shí)間延長(zhǎng)、淺表感染、術(shù)后肘關(guān)節(jié)輕微攣縮、神經(jīng)損傷等。

3．肘關(guān)節(jié)置換術(shù)：肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)并非萬(wàn)能，對(duì)于存在廣泛肘關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)缺失的年輕患者以及嚴(yán)重骨性僵硬的老年患者，可考慮行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前認(rèn)為，對(duì)于年長(zhǎng)或者活動(dòng)較少的患者，當(dāng)其肘關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損，并出現(xiàn)頑固性肘關(guān)節(jié)僵硬或者肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，可行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)［43－44］。對(duì)于存在骨質(zhì)缺損、畸形、關(guān)節(jié)囊韌帶不穩(wěn)定的患者，無(wú)法應(yīng)用其他治療方法時(shí)，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)將成為首選的治療方式［45－47］。

既往文獻(xiàn)表明，除了術(shù)前伴隨異位骨化及畸形的患者外，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)大部分肘關(guān)節(jié)僵硬患者的治療效果較好。但如果存在并發(fā)癥，如尺神經(jīng)功能障礙、假體松動(dòng)、感染、肱三頭肌斷裂及醫(yī)源性骨折等，多數(shù)需要行翻修術(shù)［48－49］。Schneeberger等［48］隨訪(fǎng)23例行Coonrad－Morrey肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者，病因?yàn)?5例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1例急性肱骨遠(yuǎn)端骨折、3例感染性關(guān)節(jié)炎、4例翻修，隨訪(fǎng)時(shí)間為2～7．5年。結(jié)果顯示，78%的患者M(jìn)AYO評(píng)分滿(mǎn)意，16例患者無(wú)或僅有輕度疼痛，7例中至重度疼痛，假體的松動(dòng)率為17%，有10例患者存在術(shù)后并發(fā)癥，其中7例需要行翻修術(shù)。Peden等［50］報(bào)道了13例應(yīng)用全肘關(guān)節(jié)置換治療肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，平均隨訪(fǎng)12年，10例為創(chuàng)傷后僵硬，3例為感染后僵硬。由于手術(shù)困難，時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)較多并發(fā)癥：假體位置不良、骨折、傷口壞死、尺神經(jīng)損傷等。最終結(jié)果顯示，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度37°～118°，7例患者認(rèn)為手術(shù)結(jié)果優(yōu)良，10例患者認(rèn)為術(shù)后較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。因此作者認(rèn)為，雖然并發(fā)癥及翻修率較高，但是長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示：肘關(guān)節(jié)置換術(shù)能得到較好的功能及患者滿(mǎn)意度，對(duì)于適當(dāng)?shù)幕颊邅?lái)說(shuō)是一種可靠的治療方法。

4．異位骨化的治療：異位骨化的保守治療包括化學(xué)治療和放射療法?；瘜W(xué)治療一般應(yīng)用吲哚美辛等NSAIDs，其作用機(jī)理抑制干細(xì)胞轉(zhuǎn)化成骨，應(yīng)在創(chuàng)傷后24h內(nèi)應(yīng)用［51］；低劑量放射治療是通過(guò)抑制骨性前體細(xì)胞達(dá)到治療的目的［56］，一般單次劑量為700cGy，不會(huì)對(duì)傷口造成影響［53］。

如異位骨化存在骨性活動(dòng)受限，需要行手術(shù)切除。切除時(shí)機(jī)一般選取骨化范圍固定且有骨小梁結(jié)構(gòu)形成后。Ring等［54］認(rèn)為后正中入路更有利于切除異位骨化。前側(cè)異位骨化一般形成于肱肌下方，手術(shù)松解可選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路或聯(lián)合入路。對(duì)于嚴(yán)重的前外側(cè)異位骨化需要注意保護(hù)橈神經(jīng)及后側(cè)骨間神經(jīng)。

5．術(shù)后康復(fù)：肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)度、恢復(fù)肌力、恢復(fù)日?；顒?dòng)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后2d內(nèi)即可開(kāi)始肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，包括肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉［11，13］。當(dāng)術(shù)后疼痛控制良好時(shí)，鍛煉效果更佳［35－37，55］。很多學(xué)者都使用CPM 進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［21，35－37，39，56］。Gates等［57］在對(duì)比使用 CPM 及未使用CPM訓(xùn)練的患者后發(fā)現(xiàn)，前者在肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)改善顯著，但是使用CPM的患者接受了更廣泛的松解術(shù)以及更早的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。雖然CPM能在術(shù)后康復(fù)中使患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到術(shù)中獲得的最大活動(dòng)度，但是卻存在導(dǎo)致異位骨化形成或僵硬復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［58］。根據(jù)患者術(shù)前功能受限類(lèi)型，可選擇支具于夜間固定于肘關(guān)節(jié)屈曲或伸直位以維持鍛煉效果。功能鍛煉通常要持續(xù)到術(shù)后4～6個(gè)月。

六、小結(jié)

肘關(guān)節(jié)僵硬是臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響上肢功能，通常發(fā)生于外傷或手術(shù)后。雖然有多種非手術(shù)及手術(shù)治療方式可供選擇，但是肘關(guān)節(jié)僵硬的治療仍是臨床醫(yī)生面臨的巨大難題，因此預(yù)防環(huán)節(jié)非常重要。迄今為止，手術(shù)治療仍是效果最可靠的治療方法。

［1］Sojbjerg JO．The stiff elbow［J］．Acta Orthop Scand，1996，67（6）：626－631．

［2］Morrey BF，Askew LJ，Chao EY．A biomechanical study of normal functional elbow motion［J］．J Bone Joint Surg Am，1981，63（6）：872－877．

［3］Ring D，Hotchkiss RN，Guss D，et al．Hinged elbow external fixation for severe elbow contracture［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87（6）：1293－1296．

［4］Regan WD，Reilly CD．Distraction arthroplasty of the elbow［J］．Hand Clin，1993，9（4）：719－728．

［5］Kaplan FS，Glaser DL， Hebela N，et al．Heterotopic ossification［J］．J Am Acad Orthop Surg，2004，12（2）：116－125．

［6］Roberts PH．Dislocation of the elbow［J］．Br J Surg，1969，56（11）：806－815．

［7］Thompson HC 3rd，Garcia A．Myositis ossificans：aftermath of elbow injuries［J］．Clin Orthop Relat Res，1967，50：129－134．

［8］Garland DE，O′Hollaren RM．Fractures and dislocations about the elbow in the head－injured adult［J］．Clin Orthop Relat Res，1982（168）：38－41．

［9］Sazbon L，Najenson T，Tartakovsky M，et al．Widespread periarticular new－bone formation in long－term comatose patients［J］．J Bone Joint Surg Br，1981，63－B（1）：120－125．

［10］Evans PJ，Nandi S， Maschke S，et al．Prevention and treatment of elbow stiffness［J］．J Hand Surg Am，2009，34（4）：769－778．

［11］Jupiter JB，O′Driscoll SW，Cohen MS．The assessment and management of the stiff elbow［J］．Instr Course Lect，2003，52：93－111．

［12］Kay N．Surgery of the elbow：practical and scientific aspects［Z］，1998．

［13］O′Driscoll SW，Giori NJ．Continuous passive motion（CPM）：theory and principles of clinical application［J］．J Rehabil Res Dev，2000，37（2）：179－188．

［14］Nguyen D，Proper SI，MacDermid JC，et al．Functional outcomes of arthroscopic capsular release of the elbow［J］．Arthroscopy，2006，22（8）：842－849．

［15］Husband JB，Hastings H 2nd．The lateral approach for operative release of post－traumatic contracture of the elbow［J］．J Bone Joint Surg Am，1990，72（9）：1353－1358．

［16］King GJ，F(xiàn)aber KJ．Posttraumatic elbow stiffness［J］．Orthop Clin North Am，2000，31（1）：129－143．

［17］Vardakas DG，Varitimidis SE，Goebel F，et al．Evaluating and treating the stiff elbow［J］．Hand Clin，2002，18（1）：77－85，vi．

［18］Bonutti PM，Windau JE，Ables BA，et al．Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion［J］．Clin Orthop Relat Res，1994（33）：128－134．

［19］Duke JB，Tessler RH，Dell PC．Manipulation of the stiff elbow with patient under anesthesia［J］．J Hand Surg Am，1991，16（1）：19－24．

［20］Karachalios T， Maxwell－ Armstrong C， Atkins RM．Treatment of post－traumatic fixed flexion deformity of the elbow using an intermittent compression garment［J］．Injury，1994，25（5）：313－315．

［21］Morrey BF．Post－traumatic contracture of the elbow．Operative treatment，including distraction arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，1990，72（4）：601－618．

［22］Zander CL，Healy NL．Elbow flexion contractures treated with serial casts and conservative therapy［J］．J Hand Surg Am，1992，17（4）：694－697．

［23］Doornberg JN，Ring D，Jupiter JB．Static progressive splinting for posttraumatic elbow stiffness［J］．J Orthop Trauma，2006，20（6）：400－404．

［24］Page C，Backus SI，Lenhoff MW．Electromyographic activity in stiff and normal elbows during elbow flexion and extension［J］．J Hand Ther，2003，16（1）：5－11．

［25］Lindenhovius AL，Doornberg JN，Brouwer KM，et al．A prospective randomized controlled trial of dynamic versus static progressive elbow splinting for posttraumatic elbow stiffness［J］．J Bone Joint Surg Am，2012，94（8）：694－700．

［26］O′Driscoll SW， Morrey BF．Arthroscopy of the elbow．Diagnostic and therapeutic benefits and hazards［J］．J Bone Joint Surg Am，1992，74（1）：84－94．

［27］Leissing C，Savioz D，F(xiàn)ritschy D．Arthroscopic removal of intra－articular loose foreign bodies of the elbow［J］．Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1997，83（8）：707－711．

［28］O′Driscoll SW．Operative treatment of elbow arthritis［J］．Curr Opin Rheumatol，1995，7（2）：103－106．

［29］Ball CM，Meunier M，Galatz LM，et al．Arthroscopic treatment of post－traumatic elbow contracture［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11（6）：624－629．

［30］Timmerman LA，Andrews JR．Arthroscopic treatment of posttraumatic elbow pain and stiffness．［J］．Am J Sports Med，1994，22（2）：230－235．

［31］Phillips BB， Strasburger S．Arthroscopic treatment of arthrofibrosis of the elbow joint［J］．Arthroscopy，1998，14（1）：38－44．

［32］Lapner PC，Leith JM，Regan WD．Arthroscopic debridement of the elbow for arthrofibrosis resulting from nondisplaced fracture of the radial head［J］．Arthroscopy，2005，21（12）：1492－1495．

［33］Urbaniak JR，Hansen PE，Beissinger SF，et al．Correction of post－traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy［J］．J Bone Joint Surg Am，1985，67（8）：1160－1164．

［34］Heirweg S，De Smet L．Operative treatment of elbow stiffness：evaluation and outcome［J］．Acta Orthop Belg，2003，69（1）：18－22．

［35］Mansat P，Morrey BF．The column procedure：a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow［J］．J Bone Joint Surg Am，1998，80（11）：1603－1615．

［36］Cohen MS，Hastings H 2nd．Post－traumatic contracture of the elbow．Operative release using a lateral collateral ligament sparing approach［J］．J Bone Joint Surg Br，1998，80（5）：805－812．

［37］Boerboom AL， De Meyier HE， Verburg AD，et al．Arthrolysis for post－traumatic stiffness of the elbow［J］．Int Orthop，1993，17（6）：346－349．

［38］Wada T，Ishii S，Usui M，et al．The medial approach for operative release of post－traumatic contracture of the elbow［J］．J Bone Joint Surg Br，2000，82（1）：68－73．

［39］Aldridge JM 3rd，Atkins TA，Gunneson EE，et al．Anterior release of the elbow for extension loss［J］．J Bone Joint Surg Am，2004，86－A（9）：1955－1960．

［40］Nobuta S，Sato K，Kasama F，et al．Open elbow arthrolysis for post－traumatic elbow contracture［J］．Ups J Med Sci，2008，113（1）：95－102．

［41］Tosun B，Gundes H，Buluc L，et al．The use of combined lateral and medial releases in the treatment of post－traumatic contracture of the elbow［J］．Int Orthop，2007，31（5）：635－638．

［42］Kelly EW，Morrey BF，O′driscoll SW．Complications of elbow arthroscopy［J］．J Bone Joint Surg Am，2001，83A（1）：25－34．

［43］Knight RA．The management of fractures about the elbow in adults［J］．Instr Course Lect，1957，14：123－141．

［44］Aldridge JM 3rd，Lightdale NR，Mallon WJ，et al．Total elbow arthroplasty with the Coonrad／Coonrad － Morrey prosthesis．A 10－to 31－year survival analysis［J］．J Bone Joint Surg Br．2006．88（4）：509－514．

［45］Modabber MR，Jupiter JB．Reconstruction for posttraumatic conditions of the elbow joint［J］．J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431－1446．

［46］Gramstad GD，King GJ，O′Driscoll SW，et al．Elbow arthroplasty using a convertible implant［J］．Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（3）：153－163．

［47］Szekeres M，King GJ．Total elbow arthroplasty［J］．J Hand Ther，2006，19（2）：245－253．

［48］Schneeberger AG，Meyer DC，Yian EH．Coonrad－Morrey total elbow replacement for primary and revision surgery：a 2－to 7．5－year follow－up study［J］．J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3Suppl）：S47－S54．

［49］Kraay MJ， Figgie MP， Inglis AE， et al．Primary semiconstrained total elbow arthroplasty［J］．Survival analysis of 113consecutive cases［J］．J Bone Joint Surg Br，1994，76（4）：636－640．

［50］Peden JP，Morrey BF．Total elbow replacement for the management of the ankylosed or fused elbow［J］．J Bone Joint Surg Br，2008，90（9）：1198－1204．

［51］Lindenhovius AL，Jupiter JB．The posttraumatic stiff elbow：A review of the literature［J］．J Hand Surg Am，2007，32A（10）：1605－1623．

［52］Stein DA，Patel R，Egol KA，et al．Prevention of heterotopic ossification at the elbow following trauma using radiation therapy［J］．Bull Hosp Jt Dis，2003，61（3／4）：151－154．

［53］McAuliffe JA，Wolfson AH．Early excision of heterotopic ossification about the elbow followed by radiation therapy［J］．J Bone Joint Surg Am，1997，79（5）：749－755．

［54］Ring D，Jupiter JB．Operative release of ankylosis of the elbow due to heterotopic ossification．Surgical technique［J］．J Bone Joint Surg Am，2004，86－A Suppl 1：2－10．

［55］Dávila SA，Johnston－Jones K．Managing the stiff elbow：Operative，nonoperative，and postoperative techniques［J］．J Hand Ther，2006，19（2）：268－281．

［56］Morrey BF．Surgical treatment of extraarticular elbow contracture［J］．Clin Orthop Relat Res，2000（370）：57－64．

［57］Gates HS 3rd， Sullivan FL， Urbaniak JR．Anterior capsulotomy and continuous passive motion in the treatment of post－traumatic flexion contracture of the elbow．A prospective study［J］．J Bone Joint Surg Am，1992，74（8）：1229－1234．

［58］Michelsson JE，Rauschning W．Pathogenesis of experimental heterotopic bone formation following temporary forcible exercising of immobilized limbs［J］．Clin Orthop Relat Res，1983（176）：265－272．（收稿日期：2014－04－20）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

吳關(guān)，魯誼．肘關(guān)節(jié)僵硬的治療進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：123－127．

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．013

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z121107001012099）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2013－3－031）

100035 北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科

魯誼，E－mail：luyi＿orthop＠hotmail．com