柳現(xiàn)飛 王敏 齊曉麗

(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

甲鈷胺致手背虎口區(qū)皮疹一例

柳現(xiàn)飛 王敏 齊曉麗

(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院，125105)

甲鈷胺；橈神經(jīng)；皮疹

1 病例報(bào)告

患者，男，19歲。因注射破傷風(fēng)疫苗后出現(xiàn)左腕不能抬起，左手虎口區(qū)感覺明顯減退。既往體健，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)煙、酒不良嗜好。查體：左側(cè)上臂中下段外側(cè)見一包塊隆起約3 cm×2 cm大小，無(wú)充血，觸壓痛(＋)，Tinel征(＋)，左手伸腕伸指肌力2級(jí)，左手背虎口區(qū)感覺明顯減退，感覺2級(jí)。伸、屈肘關(guān)節(jié)正常，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。X線片示：左肱骨無(wú)骨折，行EMG檢查示橈神經(jīng)損傷。LSUMC整條神經(jīng)分級(jí)評(píng)價(jià)為中度。入院診斷：左橈神經(jīng)損傷，保守觀察1周后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，Tinel征無(wú)進(jìn)展。給予甲鈷胺0.5 mg(福建金山生物制藥股份有限公司)肌內(nèi)注射，1次/d。次日，左手虎口區(qū)出現(xiàn)環(huán)形紅斑，大小如一元硬幣，周圍稍隆起，無(wú)不適。停藥后，鼓勵(lì)患者多飲水，未予特殊處理。2 d后紅斑開始減退，3 d后消失。1個(gè)月后，損傷神經(jīng)恢復(fù)明顯，半年后左手伸腕伸指肌力5級(jí)，左手背虎口區(qū)感覺5級(jí)，病情恢復(fù)。

2 討論

橈神經(jīng)經(jīng)肱骨橈神經(jīng)溝，穿過(guò)臂外側(cè)肌間隔后向內(nèi)下走行于肱肌和肱橈肌之間，于肱骨外上髁前面分為淺、深兩支，深支在發(fā)出橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌肌支后，在Frohse弓的下面穿行于旋后肌淺、深兩層纖維，于旋后肌下緣穿出后改稱為骨間背神經(jīng)，走在前，后群淺、深兩層之間。淺支進(jìn)入前臂，沿肱橈肌的深面與橈動(dòng)脈相伴下行，終末皮支到拇指和食指璞之間的虎口區(qū)[1]。在上臂段損傷后出現(xiàn)垂腕畸形，手背虎口的感覺絕對(duì)支配區(qū)的感覺障礙。

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是手術(shù)治療肱骨干骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，在部分醫(yī)院和學(xué)者均有報(bào)道，而注射疫苗致橈神經(jīng)損傷，平時(shí)少見[2]。肱骨中下段是橈神經(jīng)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)繞肱骨的一段移行和翻轉(zhuǎn)區(qū)，由于它的走行和局部解剖這一特點(diǎn)，該段注射進(jìn)針偏移，容易傷及該神經(jīng)。該例患者，是新兵因進(jìn)行注射疫苗者由于忙亂而忽視基礎(chǔ)操作規(guī)范，導(dǎo)致注射針穿刺部位偏下偏外，傷及橈神經(jīng)，與疫苗本身無(wú)關(guān)。應(yīng)教育衛(wèi)生人員在疫苗注射前要認(rèn)真搞好教育，熟悉橈神經(jīng)解剖位置，確定正確注射部位在肩峰下及三角肌后再進(jìn)針，防止因患者擺出叉腰姿勢(shì)致過(guò)度肩關(guān)節(jié)旋前，進(jìn)針偏后易傷及橈神經(jīng)。

甲鈷胺是存在于血液、脊髓液中的輔酶維生素B12鈷制劑，其作用[3-4]：①它對(duì)神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，保持軸索的正常功能。在神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器內(nèi)，通過(guò)甲基轉(zhuǎn)化反應(yīng)參與核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，修復(fù)被損害的神經(jīng)組織。②甲鈷胺是蛋氨酸合成酶的輔酶，此酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞合成用于軸突的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)至關(guān)重要，促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，從而提高神經(jīng)髓鞘的合成。③恢復(fù)神經(jīng)間的傳導(dǎo)延遲和神經(jīng)遞質(zhì)的減少，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。由于其分子結(jié)構(gòu)中有1個(gè)活性甲基結(jié)合在中心的鈷分子上。其產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)包括：引起血壓下降、呼吸困難，皮疹(＜0.1%)，其他有頭痛、發(fā)熱感(＜0.1%)，出汗、肌內(nèi)注射部位疼痛、硬結(jié)(頻度不明)。本例患者的不良反應(yīng)出現(xiàn)在虎口區(qū)的半環(huán)形紅色皮疹，是橈神經(jīng)終末皮支傳遞的最后一站，在神經(jīng)細(xì)胞器中聚集，修復(fù)合成神經(jīng)組織的髓鞘脂質(zhì)卵磷脂在支配區(qū)的一例典型表現(xiàn)，也為橈神經(jīng)損傷的診斷提供了一例有價(jià)值的參考依據(jù)。

[1]陳志豪，徐華梓，徐剛，等.橈神經(jīng)淺支及其分支的解剖學(xué)研究及臨床意義[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(4)：417-420.

[2]kakatiA，Bhat D，Devi BI，et al.Injection nerve palsy Journal of neurosciences inrural practice[J].Neurosci Rural Pract，2013，4(1)：13-18.

[3]黃承夸，蘇國(guó)生，韋文，等.甲鈷胺和神經(jīng)生長(zhǎng)因子在相關(guān)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(20)：2277-2278.

[4]張永進(jìn)，丁建強(qiáng)，李建華.甲鈷胺在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(14)：19-21.

2014-05-15)

1005-619X(2014)11-1050-01

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.060