貢瑾

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

侵入性神經(jīng)刺激治療頑固性神經(jīng)痛

貢瑾

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

侵入性神經(jīng)刺激可用于治療頑固性神經(jīng)痛，以緩解疼痛，恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。本文綜述了周圍神經(jīng)刺激(PNS)，神經(jīng)根刺激(NRS)，脊髓刺激(SCS)，大腦深部刺激(DBS)，運動皮質(zhì)刺激(MCS)的機(jī)理和效果。PNS可用于疼痛區(qū)仍保留感覺的神經(jīng)痛，如慢性頭痛，骨盆和會陰疼痛，腰痛。SCS可用于治療某些慢性疼痛綜合征，如腰椎手術(shù)失敗綜合征、Ⅰ型復(fù)合性局部疼痛綜合征。DBS可作用于腦室及大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)或感覺性丘腦，但其作用正逐漸被運動皮質(zhì)刺激所取代，因為后者更安全，更有效，適應(yīng)證更廣泛。雙盲對照研究顯示MCS治療周圍神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)痛有效，但研究的患者樣本有限，還需要做大樣本研究。

侵入性(有創(chuàng))；神經(jīng)電刺激；神經(jīng)痛

嚴(yán)重的慢性神經(jīng)痛超過6個月，使用藥物難以治愈(一線和二線藥物治療無效或無法耐受其副作用)，在對患者認(rèn)真評估及患者有愿望，并優(yōu)先應(yīng)用非侵入性刺激療法之后，就應(yīng)該考慮侵入性的神經(jīng)刺激療法[1]。除了因為病因的緣故而手術(shù)(如管道綜合征減壓手術(shù))或特殊疾病(尤其是用于治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù))之外，破壞性的神經(jīng)外科技術(shù)(脊髓側(cè)索切斷術(shù)、索帶切斷術(shù)、丘腦切開術(shù)、傳導(dǎo)束切斷術(shù))現(xiàn)在實際上已被廢棄，只有脊髓后根入髓區(qū)切開術(shù)仍用于治療臂叢神經(jīng)撕脫引起的神經(jīng)痛[2]。侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)由1個或數(shù)個植入電極與刺激發(fā)生器連接，其作用機(jī)理，主要指征，及其并發(fā)癥各不相同。一般來說，脊髓刺激主要用于腰椎手術(shù)失敗綜合征、Ⅰ型復(fù)合性局部疼痛綜合征、心絞痛、嚴(yán)重的腿肌萎縮。脊髓刺激通常對大部分中樞性神經(jīng)痛(如中風(fēng)后痛)無效，腦深部刺激或運動皮質(zhì)刺激通常用于這些情況。在決定做手術(shù)之前，必須先告訴患者可能的效果及副作用，讓患者決定是否能接受。

1 術(shù)前臨床和社會-心理評估

在考慮侵入性電刺激治療之前，必須先進(jìn)行評估，以便選擇使用這種技術(shù)的最合適人選，并告知患者可能的效果，以免患者對治療效果預(yù)期過高。這種評估需要確定神經(jīng)痛的特點，疼痛的生理合并癥(尤其是伴有纖維增生)和心理合并癥的存在。記錄以前藥物治療和非藥物治療的效果，確定是否存在使用神經(jīng)刺激治療的常見禁忌證(凝血障礙，嚴(yán)重的心臟病，慢性感染，其他合并癥)。最后，如果患者的生命預(yù)期少于6個月，不應(yīng)再考慮手術(shù)[3]。在治療之前，應(yīng)做充分的心理及精神病學(xué)評價。應(yīng)該綜合考慮心理專家與精神病學(xué)專家的多學(xué)科咨詢意見，尤其是要評估患者的期望值、擔(dān)憂和相關(guān)刺激技術(shù)的效果，以及任何嚴(yán)重的或代謝失調(diào)性精神科合并癥(尤其是嚴(yán)重的抑郁或精神疾病)、任何上癮行為、存在手術(shù)禁忌、順應(yīng)性差和不能充分理解治療、并缺乏社會和家庭支持、牽涉任何訴訟、在手術(shù)治療之前患者仍等待經(jīng)濟(jì)補償(尤其是工傷)。只要可能，這些都必須解決。

2 侵入性神經(jīng)電刺激的種類

2.1 周圍神經(jīng)刺激(PNS) 周圍神經(jīng)刺激技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用了10年，幾乎適用于各種頑固性神經(jīng)痛，只要在疼痛區(qū)存在一定的感覺。然而，到目前為止大部分結(jié)果來自于病歷報告和回顧性研究，仍需要大量隨機(jī)對照研究以確定其效果的持續(xù)性和更明確的指征[4]。

2.2 枕神經(jīng)刺激(ONS) 枕神經(jīng)刺激可以在局麻或全麻下實施。經(jīng)乳突或中線切口，皮下安置扁平或圓柱電極與枕神經(jīng)接觸。然后，電極與植入于鎖骨或腹部皮下的刺激器連接。文獻(xiàn)中描述了4種指征用于顱面區(qū)：累及三叉神經(jīng)支配區(qū)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛；眶上、眶下神經(jīng)，枕神經(jīng)功能障礙有關(guān)的損傷后或手術(shù)后神經(jīng)痛；變異性偏頭痛表現(xiàn)出枕部痛和不適；及枕神經(jīng)痛或頸源性枕痛。枕神經(jīng)刺激緩解疼痛的機(jī)理到目前為止仍不十分清楚[5]。枕神經(jīng)刺激治療慢性頭痛、枕神經(jīng)痛有效率在68%[6]。一個6年的回顧性研究結(jié)果表示，其長期效果也比較肯定[7]。枕神經(jīng)刺激還被用來治療偏頭痛：非隨機(jī)試驗80%的患者、隨機(jī)對照試驗40%的患者疼痛減輕了50%[5]，并發(fā)癥的發(fā)生率為31.5%。主要是感染，與植入材料的置換有關(guān)[6]。腰周圍神經(jīng)刺激治療腰部慢性疼痛，腰部周圍神經(jīng)刺激，電極被放置于脊髓兩側(cè)皮下，最大疼痛點處，然后在皮下與脈沖發(fā)生器連接。用于治療腰椎手術(shù)失敗綜合征中的腰痛和腿痛。腰周圍神經(jīng)刺激的效果：為數(shù)不多的研究對此進(jìn)行了評估，有些研究[8-9]顯示在總共50位患者中70%的腰痛減輕，結(jié)果令人鼓舞。該技術(shù)的優(yōu)點是簡單易行，創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險低。

2.3 經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(PTNS)及外陰刺激治療頑固性骨盆和會陰痛 這種治療的優(yōu)點是技術(shù)簡單，刺激針通常置于脛后神經(jīng)至內(nèi)踝，該技術(shù)也用于治療尿頻和尿失禁。一個使用模擬刺激的隨機(jī)對照試驗研究[10]：89位患者，40%患者的疼痛減輕，66%的患者改善了相關(guān)癥狀(尿頻，排尿量，尿失禁)。一個外陰神經(jīng)直接刺激非對照試驗[11]報告71%患者疼痛減輕超過50%，大部分是頑固性骶神經(jīng)痛。

3 神經(jīng)根刺激(NRT)

神經(jīng)根刺激，尤其是骶神經(jīng)根刺激，是一種有效地治療非梗阻性尿潴留及尿失禁技術(shù)，它還被用于治療頑固性骨盆痛和外陰痛。這種技術(shù)包括在熒光鏡引導(dǎo)下經(jīng)S3后骶孔經(jīng)皮植入電極于骶根上。建議在植入永久電極之前，進(jìn)行4～7 d的試驗期。在試驗期后，電極植入率為60%～70%。大約40%的患者有良好的長期效果[12]?？赡艿倪m應(yīng)證還有慢性骨盆痛，間質(zhì)性膀胱炎，疼痛性膀胱綜合征，先天性肛門痛，外陰陰道炎?，F(xiàn)有的研究是非對照性的，通常是小樣本的，并發(fā)癥大約為25%。直接的外陰刺激最近被用來代替骶神經(jīng)根刺激，在一個84例患者的非對照研究中[11]，報告71%的患者疼痛緩解超過50%，而他們中93%以前用骶神經(jīng)根刺激難以緩解。

4 脊髓刺激(SCS)

4.1 作用機(jī)理 脊髓刺激從1967年開始用于治療頑固性神經(jīng)痛[13]，其作用機(jī)理仍不清楚?？赡艿臋C(jī)理有閘門控制學(xué)說；SCS降低了脊髓膠質(zhì)細(xì)胞的活性[14]；SCS的作用基礎(chǔ)是逆向激活脊柱神經(jīng)纖維，從而抑制脊髓后角的中間神經(jīng)元[15]。

4.2 效果和建議 選擇適應(yīng)證很重要，觸覺和本體感覺在疼痛區(qū)必須至少部分保留；用體感誘發(fā)電位評估，脊髓功能必須未受損。術(shù)前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)能明顯地緩解疼痛。腰手術(shù)失敗綜合征是最常見的指征，其次是復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征，還用于頑固心絞痛、不能手術(shù)或血管治療的嚴(yán)重肢體缺血，更多的適應(yīng)證可能有幻肢痛，慢性頑固性頭、面、頸痛或上肢痛，不能手術(shù)的椎管狹窄等。

腰椎手術(shù)失敗綜合征：2個隨機(jī)對照試驗(n＝81)，6～12個月隨訪結(jié)果顯示，疼痛緩解，功能和生活質(zhì)量方面明顯改善[16]。另外兩個類似的多中心，前瞻，非盲，平行隨機(jī)對照試驗的結(jié)果顯示SCS治療后，患者腰痛明顯減輕[17-18]。復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征(CRPS)：雖然SCS是廣泛用于治療復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征的方法之一，然而，卻很少能達(dá)到完全解除疼痛，其效果隨時間推移而減小。有研究鞘內(nèi)注射巴氯芬，可以提高SCS治療神經(jīng)痛的效果[19]。近年出現(xiàn)使用高頻(10 KHz)脊髓刺激治療慢性頑固性腰、腿痛的研究。Van Buyten等[20]使用高頻SCS治療慢性腰腿痛的前瞻、非盲、多中心臨床試驗檢驗其效果和安全性。共有83位患者參加研究，都有明顯的慢性腰腿痛，通過植入硬膜外的電極進(jìn)行高頻刺激治療。使用目測類比評分法評價疼痛。研究結(jié)束時，88%的患者腰腿痛明顯減輕，治療后6個月時，仍有74%的患者疼痛減輕超過50%。Al-Kaisy等[21]作了類似的研究，但術(shù)后觀察了24個月。結(jié)果提示高頻腰周圍神經(jīng)刺激治療慢性腰腿痛效果明顯，且安全，無異常感覺發(fā)生。

5 侵入性大腦刺激治療頑固性神經(jīng)痛

腦 深 部刺激 (Deep brain stimulation，DBS)是Mazars于1974年首次提出，治療與傳入神經(jīng)損害有關(guān)的神經(jīng)疼痛。其后的研究報告了超過600位患者的DBS效果。由于SCS和DBS在治療腦卒中后頑固性疼痛方面效果有限，研究人員開始尋找更表淺的皮質(zhì)刺激目標(biāo)，尤其是運動皮質(zhì)。從那以后，一些研究證實中央前回運動皮質(zhì)可作為緩解疼痛的一個有效刺激目標(biāo)。這些發(fā)現(xiàn)通過根據(jù)影像引導(dǎo)的神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)顱磁刺激的研究證實[22]。

5.1 作用機(jī)理

5.1.1 腦深部刺激(DBS) 腦深部刺激治療神經(jīng)痛的作用與植入電極的位置有關(guān)。動脈周圍灰質(zhì)和腦室周圍灰質(zhì)刺激的止痛機(jī)理可能緣于增加內(nèi)啡肽的分泌，這種作用可以被納絡(luò)酮逆轉(zhuǎn)[23]。然而，這種內(nèi)啡肽的增加并沒有在所有患者身上都能觀察到，提示還存在與內(nèi)啡肽無關(guān)的作用機(jī)理[24]。這種情況還發(fā)生于刺激感覺性丘腦引起的止痛，尤其是腹后側(cè)核時引起的麻醉。在腹后側(cè)核，神經(jīng)元間伽馬能產(chǎn)生神經(jīng)抑制[25]。

5.1.2 運動皮質(zhì)刺激(MCS) 運動皮質(zhì)刺激的作用機(jī)理涉及疼痛調(diào)節(jié)的不同結(jié)構(gòu)及不同通路。運動皮質(zhì)刺激最初激活水平分布于中央前回皮質(zhì)表面的軸突。然而這些神經(jīng)通路引起的生物學(xué)效應(yīng)可能離刺激點很遠(yuǎn)。不同的神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究支持下列作用機(jī)理：加強(qiáng)皮質(zhì)間的伽馬能抑制[26]；降低丘腦與慢性神經(jīng)痛有關(guān)的興奮[27]。增加不同結(jié)構(gòu)的內(nèi)啡肽分泌，尤其是扣帶回皮質(zhì)和導(dǎo)水管周圍皮質(zhì)[28]。最近的研究提示，MCS調(diào)節(jié)神經(jīng)痛患者中樞的腦電β節(jié)律，從而喚起神經(jīng)痛患者的中樞抑制作用[29]。

5.2 效果及建議

5.2.1 腦深部刺激 一個DBS治療截肢后幻肢痛及臂叢神經(jīng)撕裂后神經(jīng)阻滯痛的研究，刺激對側(cè)，腹后外側(cè)丘腦，效果良好[30]。另一個研究，197位患者參加，85位患者接受DBS：9位是截肢，7位是臂叢神經(jīng)撕裂，31位腦卒中，13位脊髓病，15位頭和面部疼痛，10位是復(fù)合性疼痛。近70%患者術(shù)后保持植入6個月。66%患者獲得不同效果，截肢者改善率為89%，腦卒中者為70%[31]。另外，DBS在減輕疼痛強(qiáng)度的同時，還能明顯改善患者的情緒、焦慮及生活質(zhì)量[32]。以下幾點需要前瞻性試驗和隨機(jī)對照研究加以明確，最佳刺激對象的界定：動脈周圍灰質(zhì)和腦室周圍灰質(zhì)，或丘腦，效果和風(fēng)險率近年趨向于改善，但這項技術(shù)在治療和手術(shù)上的應(yīng)用仍受限，雖然在英國獲得臨床許可，但在美國仍未獲得食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于慢性疼痛的臨床治療[33]。

5.2.2 運動皮質(zhì)刺激 已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對照試驗表明，許多類型的頑固性中樞或周圍神經(jīng)痛可能通過運動皮質(zhì)刺激得到改善[34-37]。60%～65%的患者能得到一個可喜的結(jié)果(超過40%的疼痛緩解)[38]。具體地說，運動皮質(zhì)刺激對卒中后神經(jīng)痛患者60%有效，對三叉神經(jīng)痛患者75%有效，對脊髓損傷患者的疼痛60%有效，幻肢痛53%有效，臂叢神經(jīng)損傷45%有效[39]。

5.3 并發(fā)癥 腦深部刺激和運動皮質(zhì)刺激這兩種技術(shù)的副作用發(fā)生率都比較低。最常見的并發(fā)癥是植入脈沖發(fā)生器處的感染：發(fā)生率從0到15%～30%。運動皮質(zhì)刺激被認(rèn)為比腦深部刺激更安全，因為其沒有顱內(nèi)出血的風(fēng)險，而顱內(nèi)出血可以導(dǎo)致永久的神經(jīng)損害甚至死亡[40]。腦深部刺激只能由受過訓(xùn)練的，并且經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成，而運動皮質(zhì)刺激的技術(shù)相對簡單，經(jīng)過簡單訓(xùn)練的醫(yī)生就可以完成。

6 結(jié)論

只有患者在被告知侵入性神經(jīng)電刺激技術(shù)可能的效果和風(fēng)險，并在患者自己同意治療后，才可考慮在多學(xué)科參與的情況下使用該技術(shù)治療。侵入性電刺激的指征要求兩種情況：無創(chuàng)刺激療法有良好反應(yīng)，在這種情況下，預(yù)示侵入性電刺激也能有良好的效果；經(jīng)過高質(zhì)量的常規(guī)醫(yī)療手段治療后沒有效果。隨著植入設(shè)備及神經(jīng)影像學(xué)的技術(shù)進(jìn)步，可以肯定，這些技術(shù)在未來幾年將會有更大的發(fā)展。

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2014-08-12)

1005-619X(2014)11-0980-03

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