汪亞坤，王菡僑

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸睡眠科，石家莊 050051）

慢性心力衰竭的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，同樣針對(duì)心力衰竭的治療目標(biāo)不再僅僅是為了改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制所采取的措施，以防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。自2001年以來(lái)，國(guó)內(nèi)外心力衰竭防治指南相繼確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，除此之外，新的抗心力衰竭治療手段不斷出現(xiàn)，例如左室輔助裝置及心臟移植等措施對(duì)于部分心力衰竭患者具有不錯(cuò)的療效[1]。

盡管抗心力衰竭的治療措施在逐步改善，其預(yù)后仍然非常惡劣，且患病率居高不下。我國(guó)42家醫(yī)院（1980，1990，2000年3個(gè)全年段）對(duì)心力衰竭住院病例共10 714例患者所作的部分地區(qū)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，心力衰竭病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首；高血壓由8.0%上升至12.9%；而風(fēng)濕性心瓣膜病則由34.0%下降至18.6%；在各年段中，心力衰竭死亡率均高于同期心血管病住院死亡率，且在過(guò)去的40年中，心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加≥6倍[2]。據(jù)此，可見心力衰竭患者的發(fā)生率及死亡率并沒有隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)出現(xiàn)明顯降低，反而日趨升高，其原因何在呢？是否在常規(guī)的診治過(guò)程中我們忽略了一些重要的因素呢？

1 心力衰竭與睡眠呼吸障礙性疾病的相關(guān)性

睡眠呼吸障礙性疾病（sleep disorder breathing disease，SDBD）近年來(lái)在心血管領(lǐng)域受到越來(lái)越多的關(guān)注。SDBD是一種以睡眠中上氣道反復(fù)塌陷為主要特征、以夜間反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及低通氣為主要表現(xiàn)，累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。SDBD包括低通氣（hypopnea）、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）以及混合性睡眠呼吸暫停（mixed sleep apnea，MSA；在一次呼吸暫停的發(fā)生中即存在CSA又存在OSA），常常≥2種呼吸紊亂形式同時(shí)存在。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，SDBD在普通人群中的患病率為4%～9%，但在高血壓群體中的患病率明顯增加至30%～40%，在難治性高血壓患者中甚至高達(dá)70%～90%[4,5]。2003年美國(guó)第七次預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估、治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告（JNC7）已經(jīng)明確將SDBD作為高血壓發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在歐洲，睡眠呼吸暫停的檢測(cè)項(xiàng)目已經(jīng)列為高血壓患者的常規(guī)檢查[6]。2011年美國(guó)卒中聯(lián)合會(huì)（American Stroke Association）在其指南中闡述，因SDBD與心血管疾病發(fā)生之間存在密切相關(guān)性，推薦在肥胖、心臟疾病、高血壓尤其是藥物難治性高血壓患者中篩查SDBD（Class Ⅰ；Level of Evidence A）[7]。

由此可見，作為第2位致心力衰竭發(fā)生的因素，高血壓與SDBD之間具有密不可分的相關(guān)性，也因而SDBD成為心力衰竭患者診治過(guò)程中極易被忽略掉的重要環(huán)節(jié)。

目前研究表明，穩(wěn)定性心力衰竭患者中SDBD的患病率為37%～61%[8,9]。2008年，歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)在急慢性心力衰竭診治指南中將SDBD作為心力衰竭的重要誘發(fā)因素，指南指出很多癥狀性心力衰竭患者多合并有SDBD（CSA或OSA），SDBD可以增加心力衰竭的患病率及死亡率，推薦心力衰竭的常規(guī)治療中需要考慮SDBD的因素[10]?，F(xiàn)已確定SDBD在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中具有不可忽視的作用[11,12]。

2 心力衰竭患者發(fā)生SDBD的可能機(jī)制

肺淤血刺激肺迷走神經(jīng)導(dǎo)致患者過(guò)度通氣，同時(shí)增高的中樞和外周化學(xué)感受器敏感性使過(guò)度通氣進(jìn)一步加重，減低體內(nèi)PCO2至窒息閾值水平以下，而觸發(fā)呼吸暫停的發(fā)生。此外，心力衰竭患者多存在體液潴留，當(dāng)患者由直立位轉(zhuǎn)換為睡眠臥位時(shí)，這種體位的變動(dòng)導(dǎo)致下肢體液向頸咽部轉(zhuǎn)移，使得咽腔狹窄易于塌陷出現(xiàn)氣道阻塞而發(fā)生呼吸暫停，反復(fù)的呼吸暫停及由呼吸暫停引發(fā)的間歇性低氧使得咽部肌肉神經(jīng)功能進(jìn)一步受損，上述呼吸暫停的發(fā)生過(guò)程進(jìn)一步加重，從而形成慢性、反復(fù)過(guò)程。SDBD所致長(zhǎng)期、間歇性低氧可致心力衰竭患者的心功能進(jìn)一步惡化，加速心力衰竭進(jìn)程[8,9]。Bitter等[13]的研究證實(shí)心力衰竭伴有SDBD患者死亡率明顯高于單純心力衰竭患者，其中CSA致心力衰竭的死亡率又明顯高于OSA。

3 心力衰竭患者的治療進(jìn)展

3.1 心力衰竭的藥物治療

心力衰竭的治療目前多以藥物為主，例如利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β-受體阻滯劑、正性肌力藥等等，藥物的治療主要針對(duì)減輕心臟負(fù)荷、降低交感活性、強(qiáng)心、延緩心肌重構(gòu)等方面，盡管新型藥物不斷研發(fā)，心力衰竭的預(yù)后仍然很差。由于SDBD與心力衰竭密切相關(guān)，因此，相關(guān)學(xué)者將無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療應(yīng)用于心力衰竭患者并取得一定療效。

3.2 心力衰竭的無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療

CANPAP實(shí)驗(yàn)研究了258例心力衰竭合并CSA的患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療后心功能改善狀況，研究對(duì)象被隨機(jī)分為對(duì)照組和CPAP治療（≥3個(gè)月）組。初期的研究結(jié)果提示，CPAP治療可明顯提高心力衰竭伴CSA患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6min步行距離和夜間血氧飽和度，然而CPAP治療組在前18個(gè)月的生存率較對(duì)照組并未明顯改善，甚至有所降低[14]。但在隨后數(shù)據(jù)的分析中，若將CPAP治療組進(jìn)一步分為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≤15次/h（CPAP-CSA抑制組）或＞15次/h（CPAP-CSA未抑制組），與對(duì)照組相比較，CPAP-CSA抑制組患者的LVEF及生存率均明顯提高，但CPAP-CSA未抑制組的生存率則明顯低于對(duì)照組[15]。

相較于使用CPAP治療CSA伴心力衰竭的研究，我們的研究結(jié)果提示使用CPAP治療OSA后能明顯提高心力衰竭患者的生存率[8]?，F(xiàn)有的研究表明，氣道正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療在消除反復(fù)呼吸暫停事件所致的低氧血癥，糾正胸腔內(nèi)因上氣道關(guān)閉所致高負(fù)壓、降低心臟跨壁壓、減輕心臟后負(fù)荷、增加心肌供氧之后，可明顯降低心臟的交感神經(jīng)活性，阻斷多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，減少心肌細(xì)胞的重塑，從而達(dá)到改善心臟功能，提高心力衰竭患者預(yù)后的效應(yīng)[8,9,16]；長(zhǎng)期應(yīng)用PAP治療SDBD，尚能使擴(kuò)大的心肌縮小，減輕瓣膜反流，降低心房利鈉肽分泌及腎上腺能活性，增加呼吸肌力[17]；然而，PAP提供的過(guò)高正性壓力可增加胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，降低左心室充盈壓，減少心輸出量。正常人短期內(nèi)可自行代償，但低血壓或心力衰竭、心功能損傷患者則具有相對(duì)危險(xiǎn)性[18]。因而我們建議心力衰竭合并SDBD的患者接受PAP治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循壓力滴定的原則。

3.3 心力衰竭患者無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療模式

目前臨床上常用的PAP治療模式有CPAP、雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）、自動(dòng)伺服通氣系統(tǒng)（adaptive pressure servo ventilation，ASV）等。ASV模式可以根據(jù)每分通氣量或峰流量來(lái)調(diào)整支持壓力，使通氣過(guò)程中呼吸氣流穩(wěn)定。在基于對(duì)每次呼吸氣流的一系列測(cè)量基礎(chǔ)上，ASV的支持壓力會(huì)被隨時(shí)調(diào)整，以保證與患者的呼吸一致；如果患者通氣不足，機(jī)器會(huì)自動(dòng)加壓支持，而對(duì)于過(guò)度換氣，它會(huì)迅速降壓支持；呼吸模式正?；螅珹SV會(huì)提供最小的壓力支持，以避免過(guò)度換氣及低碳酸血癥的發(fā)生，如果出現(xiàn)呼吸暫停，ASV又會(huì)自動(dòng)調(diào)整為呼吸頻率支持模式。目前研究顯示ASV模式對(duì)提高心力衰竭合并SDBD患者的預(yù)后有顯著療效。

Teschler等[19]研究了吸氧和CPAP、Bi-PAP、ASV幾種PAP治療模式在心力衰竭合并SDBD患者中的療效，發(fā)現(xiàn)相較于氧療，PAP治療能控制SDBD在心力衰竭患者中的發(fā)生頻率，而ASV治療模式又優(yōu)于其他幾種治療方式。Philippe等[20]的研究又進(jìn)一步表明ASV較CPAP治療的長(zhǎng)期依從性提高，顯著改善心力衰竭患者的LVEF和生活質(zhì)量。另外一項(xiàng)研究顯示，整晚ASV治療可使患者PaO2和SaO2明顯提高，并且N末端腦鈉肽前體以及血兒茶酚胺水平下降[21]。Fietze等[22]研究了30例LVEF值＜45%合并有CSA的患者，應(yīng)用ASV與Bi-PAP治療6周后，發(fā)現(xiàn)兩種治療模式均使AHI有顯著降低并且LVEF有明顯提高，但是ASV組AHI下降更加明顯，而Bi-PAP組LVEF增加更加明顯。盡管目前較多研究顯示ASV模式對(duì)于改善心力衰竭有積極作用，但其遠(yuǎn)期預(yù)后尚待進(jìn)一步研究。

如前所述，慢性心力衰竭患者由于中樞和外周化學(xué)感受器敏感性增高以及睡眠臥位時(shí)潴留的體液向頸部轉(zhuǎn)移等因素可致SDBD發(fā)生，同時(shí)SDBD所致長(zhǎng)期、間歇性低氧又使心力衰竭患者的心功能進(jìn)一步惡化，加速心力衰竭進(jìn)程[8,9]。因此，在慢性心力衰竭的治療過(guò)程中，我們應(yīng)當(dāng)明確患者是否合并SDBD，針對(duì)這類患者，PAP可作為必要治療方案以改善心力衰竭患者的心功能狀態(tài)，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

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