肖旺清

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會(huì)

肖旺清

膽結(jié)石;膽道鏡;鈥激光;碎石術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院微創(chuàng)中心腹部外科2009年12月至2011年11月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者60例，其中男33例，女27例;年齡22～71歲，平均年齡(46±6)歲;所有患者均有上腹痛和發(fā)熱病史，合并黃疸45例;其中左肝管結(jié)石19例，右肝管結(jié)石16例，左右肝管結(jié)石25例;其中Ⅱ級(jí)肝管結(jié)石28例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅱ、Ⅲ級(jí)均有9例，結(jié)石直徑0.4～1.3 cm;肝功能Child分級(jí)A級(jí)47例，B級(jí)13例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)觀察組:常規(guī)消毒，腹腔鏡下定位膽囊，打開膽總管后先將大塊結(jié)石取出，再把膽道鏡送入膽總管，仔細(xì)探查膽總管及肝內(nèi)膽管內(nèi)是否存在較小結(jié)石，應(yīng)用取石網(wǎng)將較小結(jié)石逐個(gè)清理［3］。然后逐漸進(jìn)入Ⅱ、Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管，了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況。依據(jù)手術(shù)執(zhí)行狀況及時(shí)調(diào)整設(shè)備參數(shù)，碎石完成后應(yīng)用高壓泵進(jìn)行沖洗，打開膽總管將結(jié)石及破碎組織沖洗干凈，最后放置T管和腹腔引流管。(2)對(duì)照組:常規(guī)消毒，開腹切除膽囊，打開膽總管后置入纖維膽道鏡，找出結(jié)石后用取石鉗或取石網(wǎng)籃取出。難取性結(jié)石，根據(jù)術(shù)中情況行肝葉切除或膽管腸吻合等術(shù)式，或先留置T管，2個(gè)月后待膽管炎癥、水腫消退，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。2組術(shù)后均給予補(bǔ)液、抗感染、保肝等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后2～3周行T管造影和膽道超聲檢查取石情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):術(shù)后膽管癥狀完全恢復(fù)，能夠完成正常工作;良:仍有輕度的膽管癥狀，但服藥可改善，能夠完成正常工作;差:術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)膽管感染癥狀，能夠完成部分工作。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=30，例(%)

2.2 2組手術(shù)和住院狀況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表 2。

表2 2組手術(shù)和住院情況比較 n=30

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與膽汁瘀阻、肝內(nèi)感染、膽道寄生蟲病等密切關(guān)聯(lián)［4］。有研究顯示，我國膽石病發(fā)病率為0.2% ～10%，雖然手術(shù)治療能夠明顯改善患者癥狀并清除結(jié)石，但術(shù)后結(jié)石殘留率仍高達(dá)50%以上［5，6］。由于結(jié)石分布廣泛，且常合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴(kuò)張，單純肝葉切除術(shù)及膽管切開取石的創(chuàng)傷大、出血較多，術(shù)后殘余結(jié)石率較高，部分患者需要進(jìn)行二次膽道手術(shù)。當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，保證在直視狀況下完成取石，一定程度避免手術(shù)取石的盲目性。

膽道鏡是近年來逐漸應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)的新技術(shù)，可以進(jìn)入較細(xì)膽管直接觀察膽管病變和結(jié)石情況，而且可用取石網(wǎng)籃取石、碎石，具有視野清晰、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后殘石率低，痛苦小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。通過膽道鏡將鈥激光引導(dǎo)至結(jié)石部位，將結(jié)石粉碎后取出，不僅可以利用膽道鏡直觀、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又可以充分發(fā)揮鈥激光碎石快速安全有效的優(yōu)勢(shì)。

本研究收集本院外科收住膽結(jié)石患者進(jìn)行分組研究，旨在探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組在住院時(shí)間、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

綜上所述，將膽道鏡配合鈥激光碎石療法應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著，同時(shí)明顯降低手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷，安全性好且恢復(fù)快，值得臨床借鑒。

1 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.547.

2 李兵.肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽管鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察.臨床合理用藥雜志，2012，5:116.

3 徐俠，宮愛霞，方立峰.膽石病的成因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24:477-480.

4 楊愛英.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎的治療體會(huì).中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4:186.

5 鄧鏡龍，羅森，葛鮮艷.經(jīng)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效和預(yù)后觀察.河北醫(yī)藥，2012，34:1466-1467.

6 陳積圣.肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7:93-94.

R 575.621

A

1002－7386(2014)09－1385－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.049

438200 湖北省浠水縣人民醫(yī)院

膽管結(jié)石是臨床常見、多發(fā)的膽道系統(tǒng)病種，有研究顯示我國肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率約為16.1%，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［1，2］。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、結(jié)石殘留率低的優(yōu)勢(shì)，在臨床上已被普遍開展。本研究選取我院外科收住60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行分組研究，探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石法治療膽管結(jié)石的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

2013－11－22)