高 潔 樊 雷

1.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101100；2.中國航天科工集團七三一醫(yī)院普外科，北京 100074

基于問題的學習（PBL）教學法，是通過教師設計的一系列相關問題，逐層進行展開，以學生為中心、教師為引導的小組討論方式，以問題為主線，貫穿理論與臨床，擴展相關知識面，拓展學生思路，使學生在解決問題的過程中掌握學習相關知識的新的教學模式[1]。 臨床PBL 教學是指以臨床病例為基礎，以問題為教學手段，在問題基礎上針對病例所涉及的理論和操作知識進行學習，是一種探索性的學習方法[2]。 PBL教學與傳統(tǒng)教學方法不同之處在于，采用臨床真實病例，寓教于探索中，使學生成為教學的主導者，以問題為基礎向臨床教學延伸，更好地使臨床理論和實踐相融合。 臨床PBL 教學法有利于激發(fā)學生的自學精神、創(chuàng)新能力，改善傳統(tǒng)婦產(chǎn)科學教學中“填鴨式教育”，有利于素質教育[3]。 PBL 教學起源于加拿大麥克馬斯特大學，目前已經(jīng)成為國際教育潮流，并得到國內教育界廣泛認可[4]。 本研究40 名專科實習生開展PBL教學，教學效果顯著，特向婦產(chǎn)科教學工作者推薦，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013 年1～7 月在首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院婦產(chǎn)科實習的首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院臨床醫(yī)學?？茖嵙暽? 批40 人。 第1～4 批共20 人，采用PBL教學 （實驗組）； 另第5～8 批共20 人采用傳統(tǒng)LBL教學（對照組）。 所有學生的教材、教學大綱完全相同。兩組學生在年齡、性別、民族、學歷等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組實習生一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 PBL 教學法 實驗組采用PBL 教學法， 教學流程為：教師先確定教學目的，根據(jù)教學目的布置問題，然后由學生檢索文獻，分析解決問題，再集合所有同學進行專題討論會，分組匯報，教師總結。PBL 的關鍵點就在于從問題中探索知識，從實踐中學習知識。 問題來源于真實病歷，有可能是學生將來遇到的真實問題，而不是虛構的無意義的問題。 同樣的問題可以有不同的途徑去解決，答案不是千篇一律的，充分調動學生的自主創(chuàng)新精神。

教師根據(jù)教學目的確定教學內容， 確定教學病例，將相關資料提供給學生，并向學生介紹PBL 教學方法的實施及評價過程， 讓學生在心理上接受PBL教學模式，并培養(yǎng)學生提前了解課程教學目的、教學內容的習慣。 臨床帶教老師提出教學目的，選擇具有代表性的臨床病例。

將實習生分成小組， 教師根據(jù)教學目的提出問題。 以小組為單位檢索相關文獻資料，拓展學生自學能力，尋找解決問題的方案。

教師組織專題討論會，學生根據(jù)各自分配的問題分別進行匯報，并針對教師布置的教學病例做出診療計劃，分析患者的診斷及鑒別診斷，患者入院后應該進行哪些化驗檢查，確定手術方式及手術時機，提出手術中的難點，以及解決方案、術后注意事項，并提出學習過程中遇到的困難、需要教師解答的問題。

在教學實踐階段，學生親自管理患者，將學生分配給住院醫(yī)師， 在住院醫(yī)師監(jiān)督指導下收治患者，接診患者，開具醫(yī)囑，并與帶教老師共同討論制訂診療計劃。 親自管理患者可以培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力，制定診療計劃的過程可以培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力，可以將理論與實踐更好地融合在一起，并幫助學生樹立臨床工作的責任心及信心。

1.2.2 傳統(tǒng)LBL 教學法 對照組采用傳統(tǒng)LBL 教學法。教師通過自己的理論知識和臨床經(jīng)驗，將婦產(chǎn)科理論知識及臨床病例講授給學生，并對教學效果進行評價。

1.3 應用效果評價

實習結束后對實習生進行綜合考核，包括理論考核和實踐考核。理論考核通過對教學內容進行筆試并記錄成績。 實踐考核包括臨床實踐操作 （如換藥、拆線、產(chǎn)科四步觸診、婦科檢查等）及病歷書寫。 綜合考核成績?yōu)槔碚摮煽冋?0%，實踐成績占50%。 同時對學生進行問卷調查， 問卷調查內容包括問題分析、文獻檢索能力、預習能力及學習興趣的提高。對40 名學生均發(fā)放調查問卷， 收回問卷40 分， 有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的計量資料采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生出科成績比較

兩組實習生出科考試理論成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但實驗組實踐操作及病例分析成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），詳見表2。這表明PBL 教學方法運用于婦產(chǎn)科學臨床實踐中，在提高學生臨床思維等綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，且不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握。

表2 兩組實習生出科成績比較（分，±s）

表2 兩組實習生出科成績比較（分，±s）

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2.2 兩組學生問卷調查情況

分析發(fā)現(xiàn)：PBL 教學在提高學生分析問題能力和文獻檢索能力方面、提高與患者的溝通交流能力較傳統(tǒng)教學有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。實驗組學生認為自身課前預習能力、學習興趣有所提高的人數(shù)比例高于對照組。 見表3。

表3 兩組實習生對PBL 教學各項目的滿意情況[n（%）]

3 討論

3.1 臨床醫(yī)學教學現(xiàn)狀

在當今社會，醫(yī)患關系緊張，人們自我維權意識增強，使得臨床醫(yī)學教學工作越來越難開展。 臨床教學是醫(yī)學生培養(yǎng)的最后一個階段， 也是最重要的階段， 只有能夠進入臨床工作才能成為一名真正的醫(yī)生。 以往的教學模式，重在“老師教”、“學生記”。 這就導致學生缺乏自主學習性及創(chuàng)新性、思維局限。 臨床工作千變萬化，一成不變的思維無法解決復雜的臨床問題。鑒于此，臨床教學必須革新，需要尋求新的教學理念、教學方法、以充分拓展學生的臨床思維能力，從而達到良好的教學效果[5]。在實施PBL 教學的過程中，本研究驚喜地發(fā)現(xiàn)在婦產(chǎn)科應用PBL 教學， 學生的自主創(chuàng)新學習能力提高了，學習興趣得到激發(fā)，尤其拓展了學生的獨立思考和臨床思維能力。因為親自管理患者，使得學生與患者的溝通能力、解決問題能力都有了長足的進步，事實證明在婦產(chǎn)科學教學工作中應用PBL 教學模式較傳統(tǒng)的LBL 教學模式更有優(yōu)勢。

3.2 PBL 教學法簡介

根據(jù)聯(lián)合國教科文組織“國際教育委員會”在“學會生存”報告中說：“科學技術的時代意味著，知識在不斷地變革，革新正在不斷日新月異。因此，大學教育應該較少地致力于傳遞和儲存知識，而應該更努力追求教會學生獲得知識的方法，讓學生學會學習”[6]。

PBL 英文全稱為Problem Based Learning，即以問題為基礎的教學方法，PBL 最早起源于20 世紀50 年代的醫(yī)學教育中，目前已成為國際上非常流行的一種教學方法。 PBL 是基于以學生為中心的教育方式，它把學習設置到復雜的、有意義、探索的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實病例，來學習隱含于問題背后的理論知識，形成解決問題的技能，并養(yǎng)成自主學習的能力。 PBL 模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、教師指導、團隊合作與自主學習、自我評價與小組評價。 PBL 強調以問題解決為中心、多種學習途徑相結合，而不只是純粹的探索和發(fā)現(xiàn)，同時它強調團隊交流合作， 強調外部支持與引導在探索學習中的作用，而不是“填鴨式”教育。 PBL 教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習的引導作用，充分調動學生的主動性和積極性，培養(yǎng)學生的探索精神。

3.3 PBL 教學法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)教學法中， 知識是由教師主動傳授給學生的，學生沒有主動學習的過程。PBL 則與此相反，其精髓在于：知識是解決問題的工具和手段，學生帶著問題探索性學習，是一個主動學習的過程，學生的學習興趣、創(chuàng)新性、解決分析問題的能力必然會得到提高。

PBL 強調以學生為主的學習，改變了以往“以教師為中心”的教學模式，學生成為教學工作的主導者，教師在教學中起著引導的作用。這種教學模式擺脫了中國式的應試教育、書本教育，充分體現(xiàn)了素質教育的優(yōu)越性。 在PBL 教學中，還進一步鍛煉了學生的集體意識、團隊合作精神。 在對問題的分析、討論、解決的過程中，學生們相互幫助、相互督促，培養(yǎng)了團隊合作精神，這也是臨床工作中必備的素質。 通過PBL 使學生團隊合作能力、 溝通能力、 創(chuàng)新精神得以培養(yǎng)。PBL 直接從實際問題入手來組織教學，學生針對問題進行文獻檢索，歸納分析，在學習的過程中，學生的文獻檢索能力、知識掌握使用能力、臨床實踐能力、溝通能力、團隊合作精神、臨床思維能力等都能得到很大的提高。

3.4 PBL 教學中存在的問題

PBL 教學模式是一種開放式的教學模式，這就需要更多的教學實踐時間，而臨床實習生需要輪轉內外婦兒多個科室，導致婦產(chǎn)科科室臨床實踐分配的時間相對過短，使得PBL 教學時間倉促。 由于學生長期接受“以教為主”的教學，部分學生無法立即適應“自學為主”的教學模式。部分學生文獻檢索能力欠佳，討論問題時無話可說，所以本研究在設計問題時既要考慮教學目的，又要兼顧學生知識水平、知識結構、知識寬度等因素，設計出適合大部分學生、實用的、高效的問題。

綜上所述，雖然PBL 教學在國內尚未普及，但與傳統(tǒng)教學方法相比，確實更能提高臨床醫(yī)學生分析問題、解決實際問題的能力，適合婦產(chǎn)科臨床教學工作，值得推廣應用。

[1] 于麗平.PBL 教學法在心內科臨床教學中遇到的問題與對策[J].中國病案，2012，13（5）：59-60.

[2] Kagawa E，Inoue I，Kawagoe，et al. Assessment of outcomes and differences between in-and out-of-hospital cardiac arrest patients treated with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support[J].Resuscitation，2010，81（8）：968-973.

[3] 莊亮，黃欽，邱紅，等.PBL 教學法在腫瘤學臨床教學中的應用[J].醫(yī)學與社會，2012，25（8）：88-89.

[4] 高云，廖金萍，喻花平.“PBL”教學模式在呼吸科護理臨床教學中的應用探討[J].護士進修雜志，2010，25（24）：2228-2230.

[5] 生秀杰，劉芬，蘇靜，等.婦產(chǎn)科臨床教學改革探索[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2009，8（9）：1140-1142.

[6] 楊立新.PBL 教學模式在內科臨床教學中的應用[J].中國病案，2012，13（5）：57-59.