李靜

近日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會食品安全風(fēng)險評估重點實驗室在全球知名營養(yǎng)類期刊《Nutrition》發(fā)表的一篇評估報告，再度引發(fā)輿論對食鹽加碘問題的關(guān)注。該報告采用總膳食研究方法開展了中國居民，以及沿海地區(qū)居民的膳食碘攝入量的研究。研究結(jié)果最終表明：中國必須堅持食鹽加碘政策。

評估報告早在2010年就由國家食品安全風(fēng)險評估專家委員會啟動。報告執(zhí)筆人、國家食品安全風(fēng)險評估中心首席專家、原衛(wèi)生部食品安全風(fēng)險評估重點實驗室主任吳永寧告訴《瞭望東方周刊》，當(dāng)時，有關(guān)學(xué)者和公眾對我國全民食鹽加碘策略的科學(xué)性和部分沿海地區(qū)居民碘攝入可能“過量”及其潛在的健康損害關(guān)注度，日益高漲。

尤其在2005年，世界衛(wèi)生組織根據(jù)我國兒童尿碘中位數(shù)（Urinary Iodine Excretion，UIE）的監(jiān)測結(jié)果，將中國描述為“超過適宜量”。此后，有關(guān)停止食鹽加碘、碘營養(yǎng)過量的呼聲不絕于耳。

為回應(yīng)諸多質(zhì)疑，報告即時啟動，對我國不同地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況及潛在風(fēng)險進(jìn)行了評估。報告中文版于2010年當(dāng)年發(fā)布，此番發(fā)布英文版，實則是在國際范圍內(nèi)，對中國繼續(xù)執(zhí)行全民食鹽加碘政策的必要性，展現(xiàn)了進(jìn)一步的論證結(jié)果。

科學(xué)界的這番結(jié)論，能否真正打消輿論對碘鹽的質(zhì)疑，尚未知曉。碘鹽不僅作為科學(xué)問題而存在，更是一項關(guān)乎公共健康的公共政策。在社會心理復(fù)雜嬗變的情形下，這項政策的接受程度和修訂方向，也發(fā)生著微妙的變化。

“碘鹽致病”說法由來已久

食鹽加碘在過去20年間已成為生活常識。1994年，全民食用加碘鹽作為一項國策在中國推行。當(dāng)時，“食用加碘鹽，健康全家人”的標(biāo)語隨處可見。

2009年7月31日，廣東一家刊物發(fā)表封面專題《碘鹽致病疑云》，拉開了碘鹽風(fēng)波的序幕。在這次風(fēng)波中，碘鹽從被推崇變成了被質(zhì)疑。在此篇報道中，甲狀腺疾病多年來的頻發(fā)與全民補碘政策關(guān)聯(lián)在一起，國人“補碘過量”、“因碘致病”等問題，被尖銳地提出。

鹽，一時間似乎成了潛伏在中國人身邊的“隱形殺手”。媒體、專家、學(xué)者旋即紛紛介入對“食鹽加碘”安全問題的討論。南方及沿海城市的數(shù)位人大代表和專家學(xué)者，均公開提出沿海地區(qū)常吃海帶、紫菜、海鮮產(chǎn)品，屬于輕度或不缺碘地區(qū)，應(yīng)該放開無碘鹽供應(yīng)。為印證“碘鹽過量致病”說法，山東、浙江、江蘇等地輪番公布翔實的數(shù)據(jù)。而這些地區(qū)正是被懷疑碘攝入量過高的地區(qū)。

2009年，當(dāng)時的全國人大代表、浙江省公共衛(wèi)生應(yīng)急檢測重點實驗室主任盧亦愚提供的一份寧波市調(diào)查顯示，食鹽加碘8年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)比食用未加碘鹽的鄉(xiāng)鎮(zhèn)年均甲狀腺疾病發(fā)病率明顯增高。如寧波市第一醫(yī)院近年來因甲狀腺功能亢進(jìn)就診人數(shù)明顯增多，僅2008年8、9兩個月，該院因甲狀腺疾病就診的門診數(shù)為670人次。

原浙江省舟山市人民醫(yī)院張永奎，因在2009年之前多年的門診中發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病患者有明顯增多，決定展開《舟山海島地區(qū)城鎮(zhèn)居民甲狀腺腫瘤流行病學(xué)調(diào)查》，結(jié)果發(fā)現(xiàn)海島居民（成人）甲狀腺疾病發(fā)病率為33%左右，相當(dāng)于3人中有1個人存在甲狀腺疾病。

舟山醫(yī)院一家統(tǒng)計，2007年該院接受甲狀腺疾病手術(shù)的患者為770多人，比2002年前增加了500多例，其中甲狀腺癌病例，2007年比2005年前成倍增加。甲狀腺腫、甲狀腺瘤病人，測定病人的尿碘含量后，發(fā)現(xiàn)幾乎全部是碘過量。

對于臨床醫(yī)學(xué)界而言，“碘鹽致病”的說法，從“食鹽加碘”政策誕生以來其實就一直存在。 2002年，原遼寧省副省長、中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長滕衛(wèi)平提出修改全民食鹽加碘政策的建議，實行有區(qū)別的補碘政策。

滕衛(wèi)平從1999年到2004年，分別選擇輕度碘缺乏、碘超足量和碘過量3個農(nóng)村地區(qū)，對3761例居民進(jìn)行了甲狀腺疾病的病學(xué)調(diào)查。1999年，在河北高碘地區(qū)一個村子發(fā)現(xiàn)13例甲癌患者，2004年又發(fā)現(xiàn)10例。調(diào)查讓滕衛(wèi)平反思，13億人口、960萬平方公里的大國，自然環(huán)境千差萬別，怎么能都吃一個規(guī)格的碘鹽呢？

于是，滕衛(wèi)平成了第一個遞交“修改全民食鹽加碘政策”議案的全國人大代表，同時又是執(zhí)行全民食鹽加碘政策的地方政府官員。

碘鹽背后的選擇權(quán)問題

“我們要吃無碘鹽”、“補碘需要精細(xì)化”，這些呼聲至今仍在。

2013年10月10日，網(wǎng)名為“李李光”的網(wǎng)友在華商論壇發(fā)帖稱，家里人前些日子被查出有甲亢癥狀，醫(yī)生認(rèn)為，是由于碘攝入過多造成，需要食用無碘鹽。他跑遍所有的超市和市場，都沒有無碘鹽可買。

“市面上沒有無碘鹽銷售?！睅滋旌?，陜西省鹽務(wù)管理局工作人員回應(yīng)，如果確實有需要，可持醫(yī)院病歷證明在西安市鹽業(yè)公司購買。

無碘鹽的非自由流通，成為被“全民加碘政策”被詬病的另一個現(xiàn)實?！拔覀?yōu)槭裁淳筒荒馨阎闄?quán)和選擇權(quán)，一并還給公眾呢？”北京天則經(jīng)濟(jì)研究所研究員姚中秋曾向媒體提出，在美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家，一般會為消費者提供兩種食鹽，即加碘鹽和非加碘鹽。有些地方還為市民準(zhǔn)備有詳細(xì)的食用指南，供人們自由選擇加碘鹽或非加碘鹽食用。

對全民加碘政策“一刀切”模式的不滿和質(zhì)疑，最終指向的是碘鹽壟斷專營以及壟斷專營下的“鹽鐵思維”。

中國社會科學(xué)院國際法研究所助理研究員毛曉飛告訴《瞭望東方周刊》，2010年他曾發(fā)布調(diào)查：鹽業(yè)公司從制鹽企業(yè)購買食鹽的價格為400～500元/噸，而其對外批發(fā)價格平均為1500～2000元/噸，批發(fā)環(huán)節(jié)價差有4倍之多。

毛曉飛以北京市為例算了一筆賬：中鹽北京鹽業(yè)公司銷售的食鹽價格為1.30元/斤/袋（2600元/噸），批發(fā)價為2180元/噸，去掉采購、加碘、包裝、批發(fā)經(jīng)銷等費用---加碘的額外費用僅為25元/噸，排除非經(jīng)營性支出，其凈利潤達(dá)67%，而制鹽企業(yè)的平均利潤率為4%。

在2008年10月，毛曉飛向全國人民代表大會常務(wù)委員會遞交了《關(guān)于請求對<食鹽專營辦法>進(jìn)行合法性審查的建議書》，建議書認(rèn)為1996年頒布的《食鹽專營辦法》，涉嫌違反反壟斷法。endprint

不可倒的榜樣力量

《食鹽專營辦法》在毛曉飛為代表的“食鹽加碘”批評者眼中，是制約民眾自由選擇食鹽消費的原由所在，而有關(guān)部門在頒布此法時則有著“強(qiáng)烈的現(xiàn)實依據(jù)”。

根據(jù)《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》（2004）記載，20世紀(jì)70年代，中國有地甲腫3500萬人，地克病25萬人，地甲腫患病率為12.8%，地克病患病率為0.66%。至上世紀(jì)90年代初，各省市均不同程度存在碘缺乏，全國約有7.2億人生活在缺碘地區(qū)，分布于1762個縣的26854個鄉(xiāng)。

碘缺乏病不僅僅困擾著中國，也是一個世界性問題。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為食鹽加碘能確保人們有規(guī)律地攝入碘，這是優(yōu)化碘攝入量最有效的解決方案。

世界衛(wèi)生組織等國際組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格：兒童甲狀腺腫發(fā)生率大于5%，兒童尿碘低于100μg/ L ，則可判定為IDD（碘缺乏病） 流行區(qū)。按照這個標(biāo)準(zhǔn)，中國大部分地區(qū)將被劃為碘鹽供應(yīng)區(qū)。人們對此所知甚少的是，當(dāng)時的中國，大部分人口面臨碘缺乏的威脅。

1991年3月18日，時任總理李鵬在《兒童生存、保護(hù)和發(fā)展世界宣言》上簽字，向國際社會作出了到2000年實際消除碘缺乏病的政治承諾。為此，1993年國務(wù)院召開“中國2000年實際消除碘缺乏病目標(biāo)動員會”，通過了國家防治碘缺乏病規(guī)劃綱要，隨后頒布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》，規(guī)定“除高碘地區(qū)外，逐步實施向全民供應(yīng)碘鹽”。

這意味著，全民食鹽加碘（USI）政策在中國全面推行。鑒于當(dāng)時國人普遍嚴(yán)重缺碘，國務(wù)院為短時間內(nèi)解決問題、保障民眾健康而選擇了“食鹽加碘”的壟斷經(jīng)營方式，《食鹽專營辦法》在兩年后應(yīng)運而生。

“中國政府的優(yōu)勢之一，就是對公共衛(wèi)生政策的貫徹比較徹底，到2000年左右，碘缺乏病的防治達(dá)到了一個好的臨界點?！眳怯缹幐嬖V《瞭望東方周刊》。

依據(jù)中國從1995年以來的國家監(jiān)測結(jié)果的評估，中國政府向聯(lián)合國承諾的2000年年底在國家水平基本消除碘缺乏病的目標(biāo)已順利實現(xiàn)，此后也保持了可持續(xù)消除碘缺乏病的態(tài)勢。

2005年，天津醫(yī)科大學(xué)陳祖培為代表的第三代醫(yī)學(xué)家，在全民食鹽加碘十年后，進(jìn)行了一項在全國范圍內(nèi)的詳盡調(diào)查，最終通過科學(xué)研究證實：食鹽加碘策略的實施，使我國學(xué)齡兒童的平均智商較之食鹽加碘策略實施之前平均提高近12個百分點，數(shù)千年來因碘缺乏而威脅我國民族素質(zhì)并造成智力損傷的局面得到了根本的扭轉(zhuǎn)。提供科學(xué)依據(jù)的陳祖培也正是中國防治碘缺乏病的代表人物。

該結(jié)論，迅速引起國際控制碘缺乏病理事會的高度評價，被認(rèn)為對全球?qū)嵤┤袷雏}加碘防治策略提供了重要的理論根據(jù)。

“中國的食鹽加碘策略，得到了世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會等國際組織的高度表揚，存在碘缺乏病的其他國家，都希望中國政府能維持這個政策，如果中國這個榜樣倒掉了，其他發(fā)展中國家繼續(xù)執(zhí)行食鹽加碘政策將更不利?！眳怯缹幷f。

2011年，中國碘鹽覆蓋率已經(jīng)達(dá)到98%以上，在專營制度順利完成短時間內(nèi)普及碘鹽的使命后，也就是在這一公共衛(wèi)生政策體現(xiàn)益處之時，“碘過量”、“碘鹽致病”的說法開始浮出水面。

拉鋸戰(zhàn)與一個結(jié)論

全民“食鹽加碘”政策在2009年陷入爭議漩渦后，不出半個月，原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局有關(guān)負(fù)責(zé)人作出了回應(yīng)：目前我國人群碘營養(yǎng)水平總體處于適宜狀態(tài)，但我國缺碘地區(qū)尚有5%～10%的人口未能食用合格碘鹽。

中國疾病預(yù)防控制中心國家碘缺乏病實驗室主任李素梅等流行病學(xué)專家進(jìn)一步跟進(jìn)表示，甲狀腺癌與食鹽加碘存在某種聯(lián)系的推論依據(jù)不充分，缺乏令人折服的有力證據(jù)。相反，采取補碘干預(yù)可使甲狀腺癌向低惡性轉(zhuǎn)化已被廣泛認(rèn)同。

權(quán)威部門的回應(yīng)以及流行病專家的論述并沒有讓“碘鹽風(fēng)波”告一段落。臨床專家和大夫，通過各種渠道繼續(xù)發(fā)表針對“部分地區(qū)甲狀腺癌增多與碘鹽過量有關(guān)”的說法。由此，全民“食鹽加碘”政策的支持者與反對者之間形成了一場拉鋸戰(zhàn)。

在這場“拉鋸戰(zhàn)”中，以碘缺乏病防治專家為主的支持派，以臨床大夫和專家為主的反對派，相互爭論，但沒有結(jié)果。

“不少臨床大夫認(rèn)為，現(xiàn)在的甲狀腺疾病增加與補碘有關(guān)。碘缺乏病防治專家認(rèn)為，這只是臨床的一個判斷，叫相關(guān)性判斷，只是根據(jù)個人感覺作出的定性描述?！闭勂疬@場拉鋸戰(zhàn)，吳永寧說，辯論的雙方幾乎都沒拿出較有力的證據(jù)，誰也說服不了誰。

為盡快結(jié)束這場拉鋸戰(zhàn)，2010年成立不久的國家食品安全風(fēng)險評估專家委員會，作為第三方介入進(jìn)來。2010年4月初，專家委員會接到原衛(wèi)生部委托的任務(wù)，出一個報告：中國的碘鹽食用到現(xiàn)在是不是吃多了?！笆雏}加碘的問題還是有應(yīng)急性的?！眹沂称钒踩L(fēng)險評估專家委員會主任委員陳君石院士告訴《瞭望東方周刊》。

此時，“食鹽加碘”政策的褒貶不再是單純的口頭之爭、局部爭議，而是演變?yōu)橐淮胃采w全國的食品安全風(fēng)險評估項目。負(fù)責(zé)執(zhí)行這一項目的是國家食品安全風(fēng)險評估專家委員會秘書處，也就是國家食品安全風(fēng)險評估中心的前身。

“風(fēng)險評估最重要的一件事就是，爭議的雙方，誰也沒有數(shù)據(jù)，到底吃飯吃進(jìn)去多少碘？占多大比重？需要科學(xué)的實驗數(shù)據(jù)來分析。我們當(dāng)時按照國際規(guī)則做了總膳食研究。按照膳食調(diào)查，按照所有飲食習(xí)慣，最后得出來吃進(jìn)去多少鹽，這個過程中會損失多少鹽?！眳怯缹幷f。

“我們用普通的加碘鹽和不加碘鹽做了所有的沉淀和計算。如果鹽不加碘，就回到12年前的狀態(tài)，也就是說，中國政府承諾的十年消滅碘缺乏病的所有功勞都沒有了，就要退回到解放前狀態(tài)。這就是一個基本結(jié)論?！?吳永寧說。

期待多元化的政策調(diào)整

在“食鹽加碘”評估得出結(jié)論后，依然有反對的聲音?！暗牵谝淮螐目茖W(xué)上有了充分的依據(jù)，證明國家原有的政策不能改?！标惥f。

盡管結(jié)論如此，但顯然，“食鹽加碘”政策不再是鐵板一塊。

2012年3月15日開始，國家新的食用鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)開始實施，食鹽的平均加碘量，由原來統(tǒng)一的加工水平35毫克/千克，下調(diào)至20～30毫克/千克，并且提供了3種標(biāo)準(zhǔn)，允許各省自主選擇加碘水平。

“一刀切”的模式由此開始改變。加碘水平放寬之后，各省均可根據(jù)本地的檢測結(jié)果確認(rèn)本地需要的加碘量?！白灾骷拥狻狈绞酵瞥霾痪?，各省無一例外地下調(diào)了加碘量。

“這種下調(diào)行為并不能說明此前中國存在‘碘過量的問題，只能說明任何一項公共衛(wèi)生政策都是有風(fēng)險的，哪一塊有問題就需要回應(yīng)老百姓的關(guān)切。”吳永寧說。

回應(yīng)民眾關(guān)切的“下調(diào)行為”是否有足夠的科學(xué)依據(jù)？對此，吳永寧表示，即使加碘量下調(diào)到20毫克/千克，還是能保證適宜量。但是值得注意的是，下調(diào)之前，大概有5%的人可能會超過適宜水平，還有30%的人尤其是孕婦，可能會低于適宜水平。一旦調(diào)至下限，這些低于適宜水平的人，很容易跑到一個缺碘的狀態(tài)，需要跟進(jìn)監(jiān)測。

“政府不僅要回應(yīng)關(guān)切，作出應(yīng)急的調(diào)整，也要加強(qiáng)在公共衛(wèi)生檢測上的投入，在這個基礎(chǔ)上，保持公共衛(wèi)生政策的可持續(xù)，一旦有問題，也要有能力馬上調(diào)整回來?！眳怯缹幷f。

“食鹽加碘”這一公共政策所引發(fā)的輿論爭議，雖然觸發(fā)了政策的微調(diào)，但不少業(yè)內(nèi)人士表示，還需要向著更加多元化的方向發(fā)展。譬如眼下，一些國家對碘鹽供應(yīng)實行雙軌制，加碘鹽由政府出資補貼，價格比較便宜；無碘鹽的價格，則要高出多倍，最終交由公眾自我選擇。

目前，國內(nèi)的碘鹽供應(yīng)并未實行雙軌制，地方病專家咨詢委員會碘缺乏病專家咨詢組組長陳祖培表示，“雙軌制”在相當(dāng)長的時間內(nèi)不會鋪開。

（特約撰稿汪瑩對本文亦有貢獻(xiàn)）endprint