何雯，洪菱

（江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西 景德 333000）

永久性結(jié)腸造口，為低位直腸癌有效治療手段，隨著不良飲食習(xí)慣增多、環(huán)境惡化及人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇，臨床實施永久性結(jié)腸造口的人數(shù)逐年增多。腸造口使患者軀體形象和正常排便方式改變，身心背負(fù)沉重負(fù)擔(dān)，并對生存質(zhì)量造成一定影響［1］。對護理質(zhì)量有更高的要求，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有情況，對普外科護理人員分層管理，并與有效補償護理結(jié)合，對保障預(yù)后有非常重要的意義，本次選取相關(guān)病例，就上述內(nèi)容總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選擇100例直腸癌造口患者作研究對象，男67例，女33例，年齡56～79歲，平均（63.6±5.7）歲。術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診，患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除影像學(xué)檢查存在轉(zhuǎn)移灶者、腸梗阻穿孔者。采用數(shù)字表抽取法隨機按觀察組和對照組各50 例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對照組應(yīng)用普外科常規(guī)護理管理方案，觀察組采用分層管理與有效補償護理結(jié)合模式，具體操作步驟如下。

1.2.1 分層管理 ①構(gòu)建分層管理組織：依據(jù)本科室情況，參照省、市衛(wèi)生部門對護理工作的要求，制定考核標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)護士基礎(chǔ)知識技能、職稱、?？萍寄堋⑼饪谱o齡、教育與培訓(xùn)能力及臨床思維能力、應(yīng)急能力、協(xié)調(diào)組織能力等行綜合評定。病房管理由護士長負(fù)責(zé)，責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者的康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)護工作。以保障醫(yī)療安全。②模式：由N1、N2、N3、護士長組成，為護士長領(lǐng)導(dǎo)的分層負(fù)責(zé)制管理模式［2］。

1.2.2 有效補償干預(yù) 對患者疾病基本知識掌握度、自護能力、心理功能等進行評估，明確不足之處，應(yīng)用奧瑞姆自護理論系統(tǒng)，行有效補償護理［3］。具體為：①全部補償系統(tǒng)：直腸癌腸造口患者自理能力喪失時，護理人員給予全面的病情觀察、護理、對癥支持等，行完全補償；②部分補償系統(tǒng)：與需要比較，患者自理能力無法滿足時，護理人員需依據(jù)具體情況，行指導(dǎo)和支持，以生活注意事項講解、活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、腸造口護理等，需由家屬、患者共同參與；③輔導(dǎo)教育系統(tǒng)：就腸造口信息向家屬和患者提供，給予必要的情感支持，請腸造口自護成功的患者現(xiàn)身說法，可通過手機平臺，向患者發(fā)送健康常識，全面提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，促使主觀能動性最大限度地發(fā)揮，以對康復(fù)起到促進作用。加強飲食指導(dǎo)，家屬為患者提供高蛋白、高熱量、少渣飲食，以促進消化吸收。避免食產(chǎn)氣和特殊氣味食物［4］。定時排便，定期擴肛，休息和運動時間合理安排［2-3］；④社會支持系統(tǒng)：取得家庭和社會的支持，家屬注意和諧家庭氛圍的營造，增強患者熱愛生活的信心，可依據(jù)患者經(jīng)濟情況、心理訴求，取得社會幫助，切實解決存在的困難，解除患者顧慮，全身心投入到自我照護中［4］。

1.3 指標(biāo)觀察 ①護理人員操作及理論知識評分：采用醫(yī)院自制問卷，向患者發(fā)放，調(diào)查護理人員干預(yù)前后操作、理論知識評分，總分100分，分值越高，效果越佳。②生存質(zhì)量：采用SF-36調(diào)查量表評定，包括生理功能（PF）、精神健康（MH）、情感職能（RE）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、活力（VT）、總體健康（GH）。分值越高，效果越好。③記錄并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 13.0版，組間計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理人員操作及理論知識評定 干預(yù)前兩組護理人員操作和理論知識評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，管理后均有提高，但觀察組明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.01），見表1。

2.2 生存質(zhì)量 平均隨訪6個月顯示，觀察組生存質(zhì)量各項因子評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組管理前后操作評分及理論知識評分比較 （±s，分）

表1 兩組管理前后操作評分及理論知識評分比較 （±s，分）

組別n操作評分理論知識評分管理前 管理后t P 管理前 管理后t P對照組50 63.4±10.4 75.2±12.1 5.23 ＜0.001 66.7±12.2 74.6±13.3 3.095 0.003觀察組50 64.5±11.5 91.8±6.5 14.613 ＜0.001 66.4±11.8 90.3±7.6 12.041 ＜0.001 t 0.502 8.546 0.125 7.247 P 0.617＜0.001 0.901＜0.001

表2 兩組干預(yù)后生存質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表2 兩組干預(yù)后生存質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別n PF GH VT SF RE MH觀察組50 90.1±7.2 69.5±9.2 80.3±2.4 90.3±2.5 79.5±2.9 80.3±3.7對照組50 78.2±8.1 49.7±8.3 65.1±2.0 71.4±3.2 60.2±1.7 71.3±4.2 t 7.764 11.299 34.404 32.911 40.598 11.370 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組皮膚炎性反應(yīng)、造口萎縮、排便困難并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，對照組為28.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝10.390，P ＝0.001）。

3 討論

分析分層次管理構(gòu)成，依據(jù)醫(yī)院實際情況，護理人員職稱、學(xué)歷、綜合素質(zhì)等，按4 個層次劃分護理人員，即基礎(chǔ)護理、初級責(zé)任護士、高級責(zé)任護士、護士長層次。單一層次人員僅對上、下級負(fù)責(zé)，每級職責(zé)均特定，嚴(yán)格遵守的同時，積極指導(dǎo)下級工作，并輔助上級工作。

加強護理人員培訓(xùn)，充分利用醫(yī)院設(shè)施條件，在護士間開展系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，以常用護理操作為培訓(xùn)內(nèi)容，如血液內(nèi)科、心內(nèi)科可開設(shè)培訓(xùn)班。各個培訓(xùn)部門對培訓(xùn)措施詳細(xì)、系統(tǒng)制定，由護士長負(fù)責(zé)，設(shè)培訓(xùn)小組并針對性指導(dǎo)。結(jié)束培訓(xùn)后評估成效，也可選派人員外出培訓(xùn)，加強與其它醫(yī)院合作，依據(jù)護理人員層次就培訓(xùn)計劃制定［5］。

依據(jù)科室情況，在行分層管理中設(shè)置護理組織，為分層次管理的充分體現(xiàn)，可由護理成效顯著及護理專業(yè)知識較強的人員擔(dān)任，制定護理組長職責(zé)，直接參與危重患者治療［6］。合理調(diào)配全科室護理人員工作，以合理應(yīng)用人力資源，促進業(yè)務(wù)能力較弱的護理人員自身素質(zhì)提高，促進護理工作的發(fā)展。

在開展分層次管理時，建立薪酬激勵機制和晉升機制，晉升機制需符合本科室工作性質(zhì)，工作滿1年后，依據(jù)考核結(jié)果，向基礎(chǔ)護理人員晉升，滿3年后，通過考核，向初級責(zé)任護士等晉升。制定薪酬需同工同酬，依據(jù)護理責(zé)任不同、職位不同設(shè)置薪資獎懲制度，優(yōu)秀護理人員可鼓勵參加國家、省級教育項目，不斷學(xué)習(xí)新的護理方法和技術(shù)，以使科研能力提高［7-8］。

分層次管理過程中，除對優(yōu)秀護理人員進行獎勵外，還需注意觀察各層級護士的心理變化，實現(xiàn)有效心理授權(quán)，充分調(diào)動各層次人員的工作積極性和自主性，加強對其工作成效、工作內(nèi)容的認(rèn)可，就其與同事間的關(guān)系進行協(xié)調(diào)，以提高其自我效能及工作績效，最終改善整體護理工作能力［9-10］。

公眾健康意識顯著增強，對護理服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求，在普外科開展分層次管理，可健全監(jiān)督機制，提高患者滿意度，減少護理糾紛發(fā)生，并暢通醫(yī)護溝通渠道，增強管理力度，充分發(fā)揮護士潛能，利于護理人才的培養(yǎng)。本次參與在腸造口患者中管理，結(jié)果示，觀察組患者評估護理人員的知識水平和操作技能水平均居較高水平。此外，應(yīng)用奧瑞姆自護有效補償干預(yù)模式，可使患者掌握自理能力，使自身護理不足有效解決，并減輕其抑郁、焦慮狀態(tài)，改變角色依賴，使患者接受身體形象改變，恢復(fù)健康人格和心理平衡，意識到健康為自身責(zé)任，提高主動參與熱情，并擔(dān)負(fù)自我照顧任務(wù)。同時，重視社會及家庭支持，可使患者在精神上達到滿足感，保持愉悅心情，機體恢復(fù)狀況更佳，生存質(zhì)量明顯改善，并防范并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，加強腸造口患者分層管理與有效補償護理相結(jié)合干預(yù)，可顯著提高護理質(zhì)量，改善患者生存狀況，確保安全性，具有非常積極的應(yīng)用價值。

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［10］ 王妮，文鋒華，張玉梅，等.層級全責(zé)護理模式在護理人員分層次使用中的實踐［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，2（3）：105-106.