錢德華

（江蘇省如皋九華醫(yī)院，江蘇 如皋 226541 E-mail：rgjiuhuayiyuan＠163.com）

傳統(tǒng)的穩(wěn)定型勞力性心絞痛常規(guī)治療是采用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑，抗凝及抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血脂，鈣離子拮抗劑，硝酸脂類，控制血壓和降低心肌耗氧等。曲美他嗪是一種具有改善心肌代謝的藥物，臨床上已普遍應(yīng)用于穩(wěn)定型心絞痛的治療。2012年1月～2014年5月對(duì)我院收治的老年穩(wěn)定型心絞痛患者79例，其中42例在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，臨床顯示有良好療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者為2012年1月～2014年5月我院收治的老年穩(wěn)定型心絞痛患者79 例，根據(jù)患者的癥狀、體征、年齡、心電圖檢查、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和冠心病危險(xiǎn)因素等情況，均符合穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中高血壓51例，高血脂38例，糖尿病33例，吸煙28 例，肥胖22 例，所有病例除上述合并癥外，其余均為單純性穩(wěn)定型心絞痛患者，按治療方法分為對(duì)照組37例和觀察組42例，兩組患者均采用抗心絞痛常規(guī)治療，觀察組另加用曲美他嗪。兩組患者年齡、性別、身高、體重、血脂、血壓、心律、臨床癥狀及吸煙史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗凝劑或低分子肝素或阿司匹林抗血小板聚集，硝酸脂類或復(fù)方丹參冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，β受體阻滯劑美托洛爾，他汀類或貝特類調(diào)節(jié)血脂，臥床休息＋吸氧降低心肌耗氧量等措施。觀察組在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪［商品名：萬爽力，施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465］20mg口服3次／天，療程為12周。觀察每周心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，靜息時(shí)心電圖缺血性改變的改善情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間比用藥前減少80%以上，或同等勞累程度不引起心絞痛；②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%～80%；③無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＜50%。（2）心電圖改善療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：治療后靜息時(shí)心電圖缺血性改變恢復(fù)正常；②有效：心電圖缺血性下降的ST 段下移減少0.05～0.1mV，或倒置的T 波變淺≥50%，或T 波由平坦轉(zhuǎn)為直立；③無效：心電圖缺血性改變無變化或有改善但達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組心絞痛癥狀改善情況 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者心電圖改善情況 觀察組心電圖改善優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率為83.33%，而對(duì)照組為67.57%，見表2。

表1 兩組患者心絞痛癥狀改善情況比較 （n，%）

表2 兩組患者心電圖改善情況比較 （n，%）

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛最常見的發(fā)病機(jī)制是，由于心肌需氧量的迅速增加超過狹窄的冠狀動(dòng)脈最大代償供血能力所引起心肌暫時(shí)的、急劇的缺血缺氧［3］。在臨床上穩(wěn)定型心絞痛治療的關(guān)鍵在于降低心肌氧耗，增加冠脈血流量及恢復(fù)心肌供需間平衡。由于心肌缺血缺氧時(shí)，有氧代謝障礙而無氧酵解增加，血中游離脂肪酸增多，乳酸和丙酮酸蓄積，從而增加心肌耗氧量和加重心肌缺血。以往臨床醫(yī)師在治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，采用阿司匹林、硝酸酯類、Ca2＋通道拮抗劑、β受體阻滯劑和血脂調(diào)節(jié)劑等多種常規(guī)藥物。從大量的治療方案中看到，這些藥物有減少心肌耗氧，增加冠脈血流和心臟血量，改善心室舒張和擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)。由于獲得血流重新分布，降低外周阻力等綜合性療效，在一定程度上確實(shí)緩解了心肌缺氧的狀況［4-5］。但不能阻斷心臟缺血時(shí)交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺水平增高，繼而導(dǎo)致血中游離脂肪酸增多，造成游離脂肪酸氧化速率加快。從而既增加耗氧量，又抑制葡萄糖的氧化，導(dǎo)致葡萄糖氧化和葡萄糖酵解的耦聯(lián)失調(diào)。其結(jié)果是心肌細(xì)胞工作效率明顯降低，同時(shí)糖酵解加速產(chǎn)生大量H＋，致使心肌細(xì)胞內(nèi)H＋、Na＋及Ca2＋超載，引起細(xì)胞酸中毒和損害。有些患者在使用這些常規(guī)藥物，甚至加大劑量后仍不能控制心絞痛的頻繁發(fā)作。近年來，隨著對(duì)心肌能量代謝過程認(rèn)識(shí)的加深，人們對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的治療已逐步形成了新型的改良措施。尤其是抑制游離脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，加強(qiáng)心肌葡萄糖代謝，有利于減輕心肌缺血引起的心肌損傷，改善心肌功能，是全程治療中的重要手段。

曲美他嗪是一種可影響心肌能量代謝而有效地抗缺血和抗心絞痛的藥物，具有不同于常規(guī)抗心絞痛藥物的獨(dú)特功效［6］。曲美他嗪在治療穩(wěn)定型心絞痛患者時(shí)，通過以下途徑發(fā)揮治療作用：①抑制3-酮輔酶A 硫解酶（3-KAT）以及抑制脂肪酸的β氧化作用，糾正葡萄糖氧化和葡萄糖酵解的耦聯(lián)失調(diào)，增加葡萄糖的有氧代謝和ATP 的產(chǎn)生，減少耗氧，減輕酸中毒和細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷。②限制氧自由基造成的細(xì)胞溶解及內(nèi)皮素-1的釋放，減少心肌細(xì)胞的損害作用。③有效增強(qiáng)再灌注時(shí)的心肌酸再磷酸化，保證能量代謝，維護(hù)線粒體功能，對(duì)心肌有保護(hù)作用。④能阻止ATP 水平下降，維持離子泵的正常功能，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)，保證透膜鈉—鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

本研究表明：曲美他嗪與其他抗心絞痛常規(guī)藥物聯(lián)用，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者能減少心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，緩解穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，患者易于耐受。通過觀察其安全性，對(duì)心率、血壓無影響，未見不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。充分說明曲美他嗪是預(yù)防治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛有前途性的理想藥物，值得臨床推廣使用。

［1］ 葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué)［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：232-233.

［2］ 韋海鑄，覃敏華.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林強(qiáng)化血小板治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4）：459-460.

［3］ 郭錦祥.曲美他嗪聯(lián)合地爾硫卓治療心絞痛的療效［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（22）：70-71.

［4］ 王祥，邱彩玲.曲美他嗪治療冠心病伴慢性心力衰竭的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：270.

［5］ 張剛，曹雪濱，崔英凱，等.曲美他嗪和倍他洛克聯(lián)合應(yīng)用治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，15（21）：2926-2927.

［6］ 李江.鹽酸曲美他嗪治療258例穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（7）：908-910.