陳均，陳健，陸俏群

（廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東 茂名 525000）

近年來隨著各地NICU 水平逐漸提高，存活早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重越來越小，但早產(chǎn)兒相關(guān)的并發(fā)癥卻有增加趨勢(shì)，早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）就是其中最為棘手的一個(gè)［1］。該病是早產(chǎn)兒，尤其是超低出生體重兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)和影像學(xué)特征，而對(duì)該病的研究已成為近年來國(guó)內(nèi)外新生兒學(xué)科的熱門課題。本研究通過分析不同程度BPD 的臨床資料，探討該病的臨床高危因素，以指導(dǎo)臨床的防治。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年2月～2014年2月在我院新生兒科住院并確診為BPD 的128 例早產(chǎn)兒的臨床資料，其中男嬰90例，女嬰38例，兩者比例為2.37∶1.0。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)以下資料進(jìn)行記錄分析。①出生情況：入院年齡、胎齡、胎次、性別、出生體重、胎兒窘迫、阿氏評(píng)分、出生后復(fù)蘇情況等；②母親懷孕情況：母親年齡、受孕方式、分娩前激素應(yīng)用、母患妊高征、孕期合并感染、胎膜早破史、先兆早產(chǎn)、羊水情況、臍帶情況、胎盤情況等；③患兒治療情況：肺表面活性物質(zhì)（PS）、用氧時(shí)間、輸濃縮紅細(xì)胞（CRBC）、血／痰培養(yǎng)結(jié)果以及侵入性治療（如中心靜脈置管PICC、機(jī)械通氣、氣管插管次數(shù)、插胃管）；④并發(fā)癥：肺出血、氣胸、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、聽力損傷等；⑤治療結(jié)果：住院時(shí)間、臨床治愈（出院時(shí)對(duì)氧氣無依賴）、家屬放棄治療、搶救無效死亡等。分析上述指標(biāo)與BPD 發(fā)生的關(guān)系［2］。

1.3 診斷和分度標(biāo)準(zhǔn) 參考第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》［3］：①出生后28d仍需用氧。②如胎齡＜32周，矯正胎齡36周或出院時(shí)未用氧為輕度；需用氧，F(xiàn)iO2＜30%為中度；需用氧，F(xiàn)iO2≥30%和（或）CPAP或需機(jī)械通氣為重度。③如胎齡≥32周，生后56d或出院時(shí)未用氧為輕度；需用氧，F(xiàn)iO2＜30%為中度；需用氧，F(xiàn)iO2≥30%和（或）CPAP或需機(jī)械通氣為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，資料數(shù)據(jù)用（±s）或率（%）表示。定量資料采用單因素方差分析，定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分度情況 其中輕度組57 例（44.53%），中度組45 例（35.16%），重度組26例（20.31%）。

2.2 不同程度BPD 患兒的母親情況和出生情況 三組患兒母親的年齡、受孕方式以及是否有妊高征、先兆早產(chǎn)、分娩前應(yīng)用激素、羊水異常、臍帶異常、胎盤異常等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而母親孕期合并感染、胎膜早破＞12 h、羊水胎糞污染的比較，三組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），并且隨著BPD 程度的加重，以上三項(xiàng)指標(biāo)的比例明顯增加。三組患兒的胎齡、出生體重、阿氏評(píng)分1 min＜8分的例數(shù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），并且其比例隨著BPD 嚴(yán)重程度的增加而增高，見表1。

2.3 不同程度BPD 患兒的治療情況和并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸情況 三組患兒的用氧時(shí)間、輸CRBC、血和痰培養(yǎng)陽性、合并PDA 以及侵入性治療（機(jī)械通氣、氣管插管超過2次、插胃管）等方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），并且以上高危因素的比例隨BPD 程度的加重而增加。但在是否應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、PICC的比較，三組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。三組患兒的住院時(shí)間隨著BPD 程度的增加而延長(zhǎng)，并且預(yù)后越來越差，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。三組患兒的合并癥比較，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但并發(fā)癥的發(fā)生率隨著BPD 嚴(yán)重程度的增加而增加，見表2。

表1 患兒母親情況和出生情況的比較

表2 患兒治療情況和并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸的比較

3 討論

BPD 可由多種因素引起，患者具有遺傳易感性，各種致病因素促使發(fā)育不成熟的肺在遭受急性肺損傷后發(fā)生異常修復(fù)，這是在肺表面PS應(yīng)用于臨床之前的“經(jīng)典型BPD”，其主要病理變化為肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥和纖維化，氣道平滑肌肥厚、鱗狀上皮化生；若累及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心內(nèi)膜增厚、肌層過度增生。在PS應(yīng)用于臨床后，以上病理改變僅僅見于少數(shù)患嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的病例，大部分患兒則表現(xiàn)為“新型BPD”：胎齡通常小于26周，體重小于1kg；出生時(shí)肺部病變輕微，無需用氧或僅僅需要低流量吸氧，但住院期間逐漸出現(xiàn)明顯的氧依賴；氧療時(shí)間超過矯正胎齡36 周。其病理特征為肺泡和肺微血管發(fā)育不良［4］。本組輕度、中度BPD 占79.69%，重度BPD占20.31%，但后者常合并肺出血、顱內(nèi)出血、PDA、ROP、聽力損失等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果差。

目前的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，胎齡越小，出生體重越低，肺發(fā)育越不成熟，尤其是28周以前的胎兒肺發(fā)育尚處于囊泡期，出生后正常的發(fā)育程序被各種病因打亂，未能進(jìn)入肺泡期，導(dǎo)致出現(xiàn)肺發(fā)育遲緩［5-6］。本研究的數(shù)據(jù)也顯示出生胎齡越小、體重越低，BPD 的發(fā)病率越高，BPD 的程度也越嚴(yán)重。感染或者炎癥損傷是發(fā)生BPD 的高危因素，這個(gè)觀點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)資料的一致認(rèn)可［7-8］。感染可引起炎癥瀑布反應(yīng)，其產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、活化，釋放的大量促炎細(xì)胞因子可損傷肺組織。本研究顯示，胎膜早破＞12h、母親孕期合并感染、羊水胎糞污染、血和痰培養(yǎng)陽性以及侵入性操作（如氣管插管超過2次、插胃管等）是BPD 發(fā)生的高危因素，并且隨著這些感染因素的比例增高，BPD 的程度越來越嚴(yán)重。

目前認(rèn)為機(jī)械通氣是BPD 的獨(dú)立高危因素［9］。該治療產(chǎn)生的氣壓傷、容量傷可造成氣管、肺泡和肺間質(zhì)的破壞，影響肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成PS，并能觸發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致支氣管的上皮損傷、肺泡的數(shù)量減少、萎陷和發(fā)育遲滯［10］。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，肺部損傷越嚴(yán)重，繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)也越大。而肺部感染又增加了患兒對(duì)呼吸機(jī)的依賴，兩者形成惡性循環(huán)，共同促進(jìn)了BPD 的發(fā)生。本研究顯示，機(jī)械通氣使用的比例越大，氧療時(shí)間越長(zhǎng)，BPD 越嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)出生窒息史（阿氏評(píng)分1min＜8分）是BPD 的高危因素，且隨著其比例增高，BPD 的程度加重，其可能的機(jī)制是窒息缺氧、酸中毒導(dǎo)致肺血管結(jié)締組織增生，影響其舒張功能，使肺發(fā)育遲滯。而輸血可引起肺組織過氧化損傷，促使BPD的形成。本研究顯示隨著輸CRBC的比例增高，BPD 程度呈加重趨勢(shì)。

綜上所述，BPD 可由多種高危因素引起，避免早產(chǎn)低出生體重是預(yù)防BPD 的基礎(chǔ)，積極防治感染、縮短氣管插管機(jī)械通氣和用氧的時(shí)間是減輕BPD 嚴(yán)重程度的關(guān)鍵措施，同時(shí)需積極治療各種合并癥，盡量減少各種侵入性操作。

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