徐志鵬，黎紅華，陳文軍，武強，林瑯

神經(jīng)梅毒的臨床特征分析

徐志鵬，黎紅華，陳文軍，武強，林瑯

目的：探討神經(jīng)梅毒的臨床特征及早期診斷依據(jù)。方法：回顧性分析2010年5月至2013年1月收治的10例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料。結(jié)果：本組神經(jīng)梅毒患者首發(fā)癥狀為癡呆3例、脊髓癆3例、腦梗死1例、腦膜炎1例、帕金森綜合征1例和癲癇1例。10例患者的血漿梅毒螺旋體血凝試驗（TPPA）及快速血漿反應素試驗（RPR）均呈陽性。腰穿腦脊液壓力均正常，腦脊液蛋白增高9例，白細胞增高（以淋巴細胞為主）4例。腦脊液TPPA陽性8例，RPR陽性5例。頭顱MRI顯示不同程度的腦萎縮，部分患者腦內(nèi)或脊髓多發(fā)散在長T1長T2信號。驅(qū)梅治療后大部分患者癥狀明顯改善。結(jié)論：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查有助于神經(jīng)梅毒的早期診斷，早期治療可明顯改善預后。

神經(jīng)梅毒；臨床特點；影像學

神經(jīng)梅毒是蒼白密螺旋體侵犯腦膜和（或）腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近年來，梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，未經(jīng)治療的梅毒患者約4%～10%會發(fā)展為神經(jīng)梅毒[2]。我國神經(jīng)梅毒的男性發(fā)病率明顯高于女性，且發(fā)病年齡涉及青年及中老年人群[3,4]。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜多變，早期極易漏診和誤診?，F(xiàn)對我院收治的10例神經(jīng)梅毒的臨床資料進行分析，以期為本病的綜合診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2013年1月于我科住院治療的男性患者10例，均符合神經(jīng)梅毒的診斷標準[5]，年齡19～70歲，平均51.9歲；已婚9例，未婚1例；均無輸血史；承認有冶游史者5例，有吸毒史者1例；入院至明確診斷時間為3～15 d；入院前曾被誤診為老年性癡呆、繼發(fā)性癲癇、多系統(tǒng)萎縮、脊髓亞急性聯(lián)合變性及抑郁癥。

1.2 方法

所有患者均行血沉、C反應蛋白檢查、血液及腦脊液梅毒螺旋體血凝試驗（Treponema Pallidum Particle assay，TPPA）和快速血漿反應素試驗（rapid plasma reagin test，RPR），均行腰穿、頭顱或脊髓MRI檢查，部分患者行心理測評檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

麻痹性癡呆3例，均為慢性起病，主要表現(xiàn)為反應遲鈍、記憶力及計算力下降，簡易智能量表（mini-mental status examina-tion，MMSE）評分＜20分，伴精神行為異常（情緒低落、易激惹、妄想）和睡眠障礙。脊髓癆3例，均為亞急性起病，主要表現(xiàn)為雙下肢陣發(fā)性閃電樣疼痛，伴行走不穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢深感覺（音叉振動覺與關(guān)節(jié)位置覺）消失，閉目難立征陽性。腦梗死1例，急性起病，表現(xiàn)為偏身無力，查體可見中樞性面舌癱和偏側(cè)肢體癱瘓。腦膜炎1例，急性起病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及嘔吐等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征陽性。帕金森綜合征1例，慢性起病，主要表現(xiàn)為雙上肢細小震顫，神經(jīng)系統(tǒng)查體四肢肌力鉛管樣增高。癲癇1例，急性起病，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性意識不清、肢體抽搐，發(fā)作間期正常，抗癲癇藥物有效。

2.2 實驗室檢查

血液學檢查示血沉、C-反應蛋白增高6例；10例患者血液TPPA、RPR結(jié)果均呈陽性反應，RPR結(jié)果為1∶1～1∶32；HIV抗體檢測均呈陰性反應。腰穿壓力均正常，壓力為100～135 mmH2O；腦脊液白細胞增高4例，最高達56×106/L，且以淋巴細胞為主；腦脊液蛋白增高9例，最高達1.16 g/L；腦脊液TPPA陽性反應8例，RPR陽性反應5例，RPR結(jié)果為1∶2～1∶8。

2.3 影像學檢查

頭顱MRI檢查：1例顯示左側(cè)基底核、丘腦、雙側(cè)顳葉長T1長T2信號，伴海馬硬化；1例顯示右顳頂枕部腦梗死灶；1例顯示腦萎縮，腦動脈粥樣硬化；1例顯示皮質(zhì)下動脈硬化性腦病，腦動脈粥樣硬化，MRS提示雙側(cè)顳中回Cho峰增高、NAA降低；3例頭顱MRI正常。脊髓MRI檢查：1例顯示頸段脊髓呈彌漫性腫脹，C3～4可見長T1長T2異常信號。2例顯示頸、胸椎退行性改變。

2.4 治療及預后

本組患者經(jīng)明確診斷后均采用以青霉素鈉鹽為主的治療方案。先予以潑尼松30 mg/d口服，連續(xù)治療3 d；然后給予水劑青霉素鈉鹽靜脈注射，每次400萬U，Q4 h，療程為2周；經(jīng)治療1個療程后給予長效青霉素240萬U肌內(nèi)注射，1次/周，共治療3周。10例患者中1例左側(cè)肢體偏癱，1例脊髓癆癥狀無明顯改善，其余8例臨床癥狀有不同程度改善。治療過程中均未發(fā)生梅毒吉海反應（Jarisch-Herxheimer Reaction）。

3 討論

神經(jīng)梅毒可發(fā)生于梅毒病程的各個階段。根據(jù)梅毒螺旋體侵犯的部位不同，神經(jīng)梅毒可分為五種主要類型，即無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒（梅毒性腦膜炎和梅毒性硬脊膜炎）、腦膜血管梅毒、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）及樹膠腫性神經(jīng)梅毒。根據(jù)病理類型不同，神經(jīng)梅毒又可分為：無癥狀型（隱性）、間質(zhì)型（腦膜和血管型）、實質(zhì)型（麻痹性癡呆和脊髓癆）和先天性神經(jīng)梅毒[6]。神經(jīng)梅毒在臨床上也可見到若干個亞型的損害同時或先后發(fā)生。

神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜而無特異性，幾乎包括神經(jīng)病學中的所有各種癥狀與體征[5]。麻痹性癡呆是一種晚期神經(jīng)梅毒的常見表現(xiàn)，一般隱襲起病，潛伏期2～30年，多以精神障礙為首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為性格改變、易激惹、焦慮不安等。國外對22例門診可恢復性癡呆患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)麻痹性癡呆患者數(shù)量最多，治療后1例癥狀完全恢復，9例部分恢復[7]。本組麻痹性癡呆患者3例，經(jīng)治療后癥狀均有改善。因此，對不明原因、持續(xù)惡化的癡呆、伴有精神情感異常的患者，應注意詢問有無冶游史、皮膚性病史，及時行血清梅毒抗體篩查，以提高診斷率。脊髓癆是另一種實質(zhì)型梅毒，占神經(jīng)梅毒發(fā)病的11.1%，起病多隱襲，典型三聯(lián)征包括閃電樣疼痛、感覺障礙和尿潴留，晚期可見阿羅瞳孔、視神經(jīng)萎縮及內(nèi)臟危象[8]。本組脊髓癆3例，均呈亞急性發(fā)病，出現(xiàn)腰部神經(jīng)后根和脊髓后索受損傷癥狀，主要表現(xiàn)為雙下肢陣發(fā)性劇烈刀削樣疼痛，深感覺障礙，Romberg征陽性，未出現(xiàn)典型的阿羅瞳孔。腦膜血管型梅毒為梅毒螺旋體侵犯血管內(nèi)皮細胞，致血栓形成、局部缺血和梗死。本組腦膜血管型梅毒1例，以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)，急性偏癱起病，但無腦血管病危險因素。梅毒性腦膜炎是早期梅毒的常見表現(xiàn)之一，一般發(fā)生在感染后6個月內(nèi)或二期梅毒疹存在時，臨床表現(xiàn)有頭痛、精神異常、惡心、嘔吐和頸強直等。本組梅毒性腦膜炎1例，具備典型的腦膜刺激征，腦脊液細胞數(shù)和蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物正常。神經(jīng)梅毒侵犯腦膜或腦實質(zhì)可引起癲癇、錐體外系癥狀，本組以癲癇、帕金森綜合癥為首發(fā)癥狀各1例。以癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)的神經(jīng)梅毒國內(nèi)報道較少，國外認為可達14% ～60%[9]，其中約2/3的患者可出現(xiàn)周期性單側(cè)癇樣放電，是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識改變?nèi)Q于梅毒病變累及部位[10]。

神經(jīng)梅毒的診斷目前尚無金標準。暗視野鏡下在病變組織中發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體為梅毒的確診方法，臨床中病變組織難以取材，應用較少。RPR和TPPA是目前最常用的梅毒診斷實驗。RPR是針對脂類抗原的非梅毒螺旋體血清試驗，敏感性較高，但特異性較差，常應用于梅毒的篩查和療效的檢測。TPPA是特異性抗原實驗，敏感性高、特異性強、操作性好，是較好的確證試驗之一[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液RPR和TPPA陽性率分別為61.5%、69.2%[12]。本組血液RPR、TPPA試驗均呈陽性反應，腦脊液TPPA陽性率為 80%（8/10），RPR陽性率為 50%（5/10）。因此，筆者認為血液和腦脊液RPR、TPPA試驗陽性是診斷神經(jīng)梅毒的重要依據(jù)之一。本組腦脊液壓力均在正常范圍，腦脊液白細胞計數(shù)升高40%（4/10），以淋巴細胞升高為主，蛋白增高90%（9/10）。上述結(jié)果與國內(nèi)外報道的神經(jīng)梅毒的實驗室特點基本一致[3,6]。因此，腰穿對神經(jīng)梅毒的診斷具有重要的參考價值。

神經(jīng)梅毒患者影像學檢查多無特異性，但可作為臨床鑒別診斷的依據(jù)。頭顱MRI檢查可表現(xiàn)為腦萎縮、白質(zhì)病變、皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死、炎性病變及腦動脈粥樣硬化等。腦梗死或炎性病變，病灶多發(fā)，大小不一，分布在額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底核、脊髓等部位，皮質(zhì)受累較多見，可伴腦萎縮等。本組病例的表現(xiàn)與之相吻合，MRI顯示不同程度的腦萎縮，部分患者腦內(nèi)或脊髓多發(fā)散在長T1長T2信號，其具體機制可能與梅毒螺旋體廣泛侵蝕血管壁及腦實質(zhì)有關(guān)。

因此，對于臨床不典型的各種癥狀如中年人的認知障礙、初次發(fā)作的癲癇、與血管解剖不相符的腦血管病、不明原因的神經(jīng)根性癥狀，均應考慮神經(jīng)梅毒，及時行血清和腦脊液梅毒檢測及影像學檢查。

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Clinical Characteristics of Neurosyphilis

Objective:To investigate the clinical characteristics and early diagnostic evidence of neurosyphilis. Methods:Clinical data of 10 cases with neurosyphilis who were hospitalized from May 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed.Results:The initial symptoms of 10 neurosyphilis patients included dementia(3 cases),tabes dosalis(3 cases),cerebral infarction(1 case),meningitis(1 case),Parkinson syndrome(1 case)and epilepsia(1 case).The treponema pallidum particle assay(TPPA)and rapid plasma regain test(RPR)of 10 serum samples were positive.Cerebrospinal fluid (CSF)examination revealed a normal pressure in all the cases..CSF protein was increased in 9 cases and leukocyte counts(predominantly lymphocytes)were increased in 4 cases. TPPA was positive in 8 CSF samples and RPR in 5.MRI revealed brain atrophy and multiple lesions manifesting T2 high signal intensity and T1 low signal intensity in the brain or spine cord.Most of the patients'symptoms were improved significantly after treatment of syphilis.Conclusion:The diagnosis of neurosyphilis depends on clinical presentation,laboratory and imaging examinations.Early treatment of neurosyphilis can improve the prognosis.

neurosyphilis;clinical characteristics;imaging

R741;R759.1

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.01.011

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430070

2013-05-08

黎紅華lihonghua567@sohu. com