□ 陳松寬CHEN Song-kuan 周煜奇ZHOU Yu-qi 曹玉林CAO Yu-lin

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，數(shù)字化X線攝影（DR）日益得到重視，DR在醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)了越來越多的問題，因此，對(duì)放射科DR的輻射風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合管理逐步成為放射科實(shí)踐過程中需要解決的重要課題之一。根原因分析（RCA）是一種對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行分析的常規(guī)方法，失效模式和效果分析（FMEA）是一種分析衛(wèi)生保健風(fēng)險(xiǎn)的新方法，通過兩種方法結(jié)合，可以對(duì)特殊的衛(wèi)生保健程序進(jìn)行分析，對(duì)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行確定，進(jìn)而能夠有效地應(yīng)用于放射科的風(fēng)險(xiǎn)管理中[1]。本文將對(duì)FMEA與RCA在放射科DR風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用進(jìn)行分析探討。

資料與方法

1. 臨床資料。對(duì)我院放射科2012年1月～2013年12月DR機(jī)器上存儲(chǔ)的廢棄影像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中在應(yīng)用FMEA與RCA之前，2012年1月～2012年12月機(jī)器上存儲(chǔ)的廢棄影像數(shù)為543幅；在應(yīng)用FMEA與RCA之后，2013年1月～2013年12月機(jī)器上存儲(chǔ)的廢棄影像數(shù)為178幅。

2. 方法。通過利用FMEA與RCA對(duì)放射科DR檢驗(yàn)流程以及DR機(jī)器上廢棄影像的形成原因進(jìn)行綜合分析，對(duì)DR檢查流程中存在的潛在隱患進(jìn)行查找，對(duì)造成DR檢查輻射風(fēng)險(xiǎn)的根原因進(jìn)行分析，同時(shí)制定整改方案。

2.1 成立分析小組。分析小組的成員組成主要包括領(lǐng)導(dǎo)層管理者以及對(duì)DR檢查流程以及系統(tǒng)非常了解的人員[2]。因此，分析小組成員主要包括1名科室領(lǐng)導(dǎo)、放射科醫(yī)師以及專業(yè)的機(jī)器操作人員。在進(jìn)行分析之前，必須要對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括介紹分析方法以及系統(tǒng)。

2.2 收集資料。通過利用DR機(jī)器本身具有的影像計(jì)數(shù)功能對(duì)機(jī)器上技師廢棄的影像進(jìn)行計(jì)數(shù)，將廢棄影像自動(dòng)的存儲(chǔ)于機(jī)器內(nèi)，為尋找廢棄影像的根原因提供數(shù)據(jù)。

2.3 流程確認(rèn)及風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)評(píng)估。研究小組對(duì)已經(jīng)確認(rèn)的相關(guān)檢查流程進(jìn)行共同研究，并對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，使小組的每一位成員都能夠清晰的了解流程的步驟以及相關(guān)的功能與要求，進(jìn)一步對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)給予重視。DR檢查流程、功能要求以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)估情況見表1。

表1 DR檢查流程、功能要求以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)估

2.4 列出失效模式并分級(jí)。通過小組成員的討論與分析，列出失效模式表單，結(jié)合DR檢查流程的步驟、功能要求以及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行預(yù)評(píng)估，對(duì)失效模式進(jìn)行分類，同時(shí)對(duì)每一個(gè)失效模式的影響進(jìn)行評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值進(jìn)行計(jì)算。其中，RPN是發(fā)生率、嚴(yán)重度以及檢測(cè)度的乘積，它是與失效模式相關(guān)的量化風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)值，數(shù)值越大，表明其潛在問題就越嚴(yán)重。因此，這樣的數(shù)值需要進(jìn)行優(yōu)先處理[3,4]。

2.5 根原因分析（RCA）。對(duì)形成廢棄影像的各種原因列出進(jìn)行分類，例如設(shè)備因素、受檢者因素、技師因素等，通過魚骨圖工具對(duì)近端原因進(jìn)行分析。魚骨圖是一種用于分析復(fù)雜問題的主要工具，通過對(duì)所有與事件相關(guān)的因素進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的列出，然后逐一論證與排除所有的原因，如果原因被矯正或者排除后不會(huì)再發(fā)生因?yàn)橄嗤蚨a(chǎn)生的類似事件，就可以將其確定為根原因。通過對(duì)問題逐步深入分析，直到找到形成廢棄影像的根原因。在本文的研究方法中，通過RCA與FMEA兩種方法結(jié)合，分析人員得出RPN值，并對(duì)其進(jìn)行排序，同時(shí)對(duì)需要優(yōu)先處理的失效模式進(jìn)行確定，然后利用RCA研究每一個(gè)失效模式，進(jìn)而對(duì)已經(jīng)識(shí)別的根原因進(jìn)行確認(rèn)，見表2。

表2 失效模式以及根原因分析優(yōu)先順序值

2.6 制定整改方案。通過RCA對(duì)每一個(gè)失效模式進(jìn)行分析，確定根原因，然后分析小組成員對(duì)每一個(gè)模式間的聯(lián)系進(jìn)行發(fā)掘，對(duì)其進(jìn)行整合后制定相應(yīng)的整改方案。（1）制定標(biāo)準(zhǔn)檢查流程（SOP）。加強(qiáng)流程檢查的指導(dǎo)，組織醫(yī)技人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，制定科室質(zhì)量管理的教育性計(jì)劃，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及現(xiàn)場(chǎng)講解的方式對(duì)分析小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，促使分析人員依據(jù)規(guī)定進(jìn)行檢查流程的操作。（2）對(duì)硬件條件進(jìn)行改善。通過購買條形碼打印機(jī)對(duì)受試者排隊(duì)候診信息以及檢查部位信息進(jìn)行打印，為技師檢查核對(duì)提供方便。（3）加強(qiáng)控制室與檢查室之間呼叫對(duì)講系統(tǒng)的完善，為技師與受試者之間的溝通提供方便，對(duì)受試者如何閉氣進(jìn)行指導(dǎo)。（4）改造機(jī)房?jī)?nèi)設(shè)施。增設(shè)一間受試者換衣的更衣室，對(duì)室內(nèi)空調(diào)制暖效果進(jìn)行調(diào)制，讓受試者感到舒適的溫度。（5）制定合理的獎(jiǎng)懲制度，充分調(diào)動(dòng)技術(shù)人員的工作積極性。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，其中P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 實(shí)施FMEA與RCA前DR廢棄影像發(fā)生率與實(shí)施后發(fā)生率進(jìn)行比較。應(yīng)用FMEA與RCA前DR廢棄影像發(fā)生率為0.91%，通過FMEA與RCA分析并進(jìn)行整改后， DR廢棄影像發(fā)生率為0.28%，DR廢棄影像發(fā)生率明顯降低，整改前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表3。

表3 應(yīng)用FMEA與RCA前后DR廢棄影像發(fā)生率的比較

2. 應(yīng)用FMEA與RCA前后DR風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值的比較。應(yīng)用FMEA與RCA前與應(yīng)用FMEA與RCA后進(jìn)行比較，DR的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值（RPN）明顯降低，其中，對(duì)檢查部位圖像模糊的RPN值，比應(yīng)用前降低了62.5%，具體結(jié)果見表4。

討論

近年來，隨著越來越多的醫(yī)院將FMEA與RCA引入到風(fēng)險(xiǎn)管理當(dāng)中，F(xiàn)MEA與RCA的應(yīng)用越來越廣泛[5-8]，且在醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域取得了明顯成效[9-10]。FMEA是一種前瞻性的分析方法，主要用于對(duì)系統(tǒng)以及流程中容易產(chǎn)生的不良后果以及失效原因進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)系統(tǒng)與流程中最需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行發(fā)掘，進(jìn)而對(duì)失效事件的發(fā)生進(jìn)行有效的預(yù)防[11]。RCA是一種對(duì)不良事件回顧分析的主要工具，通過對(duì)醫(yī)療上出現(xiàn)的不良事件的過程以及原因進(jìn)行了解，對(duì)事件、系統(tǒng)與流程中出現(xiàn)的主要問題、風(fēng)險(xiǎn)等能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，然后通過針對(duì)性的解決措施進(jìn)行改進(jìn)，從而使不良事件的發(fā)生率明顯降低。作為一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理型工具，對(duì)FMEA與RCA進(jìn)行單獨(dú)使用時(shí)都存在一定的局限性，將兩種方法進(jìn)行聯(lián)合使用能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將彼此作用發(fā)揮到最大。目前，在放射科醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用FMEA與RCA研究較少，因此，本文對(duì)放射科DR操作流程缺陷以及廢棄影像產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析，對(duì)在放射科DR風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用FMEA與RCA進(jìn)行研究，通過采取針對(duì)性的整改方案，DR廢棄影像發(fā)生率明顯降低，操作流程的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值也明顯降低，受試者的安全得到了很好的保障。

表4 應(yīng)用FMEA與RCA前后DR風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值的比較

本文研究通過利用FMEA與RCA方法，對(duì)DR產(chǎn)生的廢棄影像原因進(jìn)行分析，經(jīng)過分析制定出針對(duì)性的整改方案。整改措施主要包括以下幾點(diǎn)：（1）通過條形碼打印機(jī)對(duì)受試者排隊(duì)候診信息進(jìn)行打印，有利于技師檢查核對(duì)，通過核對(duì)受試者的基本信息，能夠降低錯(cuò)拍、檢查部位錯(cuò)誤等問題。（2）加強(qiáng)控制室與檢查室之間的呼叫對(duì)講機(jī)溝通，保證受試者與技師之間的有效溝通，避免因?yàn)闇贤▎栴}造成的輻射風(fēng)險(xiǎn)。（3）機(jī)房?jī)?nèi)增設(shè)一間更衣室，有效降低了受試者體外異物對(duì)診斷的影響，進(jìn)而降低了輻射風(fēng)險(xiǎn)，還保護(hù)了受試者的隱私。（4）通過對(duì)機(jī)房?jī)?nèi)空調(diào)的調(diào)制，使得受試者能夠處于一種合適溫度的環(huán)境中，有效避免了天氣原因造成的輻射風(fēng)險(xiǎn)問題。在對(duì)機(jī)房設(shè)備改善的同時(shí)，科室還建立了一系列管理制度，獎(jiǎng)懲制度等，加強(qiáng)對(duì)科室人員的培訓(xùn)，使技師能夠不斷的學(xué)習(xí)與提高，進(jìn)而使制度逐步完善。在應(yīng)用FMEA與RCA后，DR廢棄影像發(fā)生率明顯降低，降低了受試者因?yàn)镈R重拍的輻射風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，F(xiàn)MEA與RCA在放射科DR風(fēng)險(xiǎn)管理中具有非常有效的應(yīng)用價(jià)值，該分析方式較為科學(xué)、有效，極大的提高了DR影像的質(zhì)量管理水平，值得在放射科進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。

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