馬劍平， 朱閔敏， 郭旭君， 王健

我國是全球22個肺結(jié)核高負擔國家之一，結(jié)核病疫情位列第2。學校是群體環(huán)境，存在發(fā)生肺結(jié)核疫情的高風險。2009年，深圳市出臺了《深圳市學校肺結(jié)核疫情處置預(yù)案》［1］。但學校疫情處置存在一定障礙，一旦發(fā)生肺結(jié)核疫情，恐慌、焦慮和歧視并存。風險傳播是個體、群體以及機構(gòu)之間交換有關(guān)風險的信息、意見和看法的互動過程［2］。與健康教育不同，風險傳播過程中專業(yè)機構(gòu)與大眾、不同機構(gòu)之間相互作用、相互影響，使信息向雙向通道傳播［3］?？焖俜磻?yīng)、準確評估、及時信息公開和循證決策是風險傳播的主要特點。風險傳播技術(shù)興起于環(huán)境、工業(yè)等領(lǐng)域［4］，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域主要應(yīng)用于疾病篩查（如癌癥、基因檢測）［5］、慢性非傳染性疾病行為干預(yù)［6］、疫苗接種等［7］。本研究開展了學校結(jié)核病疫情風險傳播干預(yù)，以期提高學生相關(guān)知識知曉率，降低恐慌和焦慮情緒，減少歧視，促進學生積極配合篩查，從而控制結(jié)核病疫情。

1 對象與方法

1.1 相關(guān)定義

本研究中，“學校突發(fā)傳染性肺結(jié)核疫情”是指學校出現(xiàn)1例及以上傳染性肺結(jié)核病例；“傳染性肺結(jié)核”指痰涂片陽性、培養(yǎng)陽性及痰涂片陰性但X胸片有空洞的肺結(jié)核患者。

1.2 研究設(shè)計

本研究以深圳市南山區(qū)轄區(qū)24所初級中學為研究場所，以初中學生為研究對象。采用整群隨機干預(yù)對照試驗方法，以學校為整體，將在研究期間（2012全年）出現(xiàn)疫情的學校隨機分為風險傳播組和常規(guī)對照組。常規(guī)對照組按照《深圳市學校肺結(jié)核疫情處置預(yù)案》要求［1］，對學生進行健康教育，疫情處置為發(fā)現(xiàn)病例后1周內(nèi)；風險傳播組則在《深圳市學校肺結(jié)核疫情處置預(yù)案》基礎(chǔ)上，開展風險傳播干預(yù)。

1.3 風險傳播干預(yù)方式

1.3.1 及時處置 時限為發(fā)現(xiàn)病例后48小時內(nèi)。

1.3.2 保障傳播通道通暢性和權(quán)威性 建立學校疫情風險傳播領(lǐng)導小組及工作組，明確風險傳播的途徑、應(yīng)急和協(xié)調(diào)機制；召開教師座談會，避免其負面態(tài)度和行為影響學生。

1.3.3 雙向通道傳播 通過衛(wèi)生課堂互動式教學、角色扮演、征文比賽等形式開展風險傳播。

1.3.4 溝通和傳遞肺結(jié)核感染風險信息 主要信息如肺結(jié)核的性質(zhì)（非貧窮病）、肺結(jié)核傳染風險（傳染源傳染程度、接觸程度、環(huán)境因素、接觸者自身條件等）、篩查意義、肺結(jié)核規(guī)范治療兩周后傳染性基本消失、肺結(jié)核可以治愈等信息，同時告知預(yù)防肺結(jié)核的措施。

1.3 效果評估

1.3.1 評估時間 基線測評在進入學?，F(xiàn)場疫情處置時實施，通過教師或校醫(yī)在衛(wèi)生課堂上向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷；效果評估調(diào)查時間為密切接觸者篩查完成后半個月開始，調(diào)查采用匿名形式進行。

1.3.2 評估指標 主要指標為知識知曉率、風險認知得分，次要指標為病恥感和負面情緒得分。風險認知指人們對風險性質(zhì)和嚴重程度的主觀判斷；病恥感是一種社會現(xiàn)象或個人體驗，因患病經(jīng)歷過或預(yù)期受到負面對待而產(chǎn)生的被排斥、被拒絕、被責難、被貶低和羞恥、有罪感［8］。

1.3.3 評估工具 基線測評和效果評估采用內(nèi)容相同、順序調(diào)整的調(diào)查問卷，其4部分分別為肺結(jié)核防治知識、風險認知（歐洲SARS控制研究小組風險認知測評方法［9］）、病恥感（外部病恥感基于 Van Rie等［10］開發(fā)的量表在社區(qū)角度部分進行微小修改，內(nèi)部病恥感采用Abebe等的量表［11］，外部、內(nèi)部及整體病恥感的克朗巴赫系數(shù)分別為0.86，0.87和0.90）和負面情緒。

1.3.4 評估抽樣及樣本量 采用多階段整群抽樣方式，干預(yù)對照組分別隨機抽取發(fā)生突發(fā)傳染性肺結(jié)核疫情的學校2所，隨后每個學校抽取3個班級；干預(yù)對照每組每次抽樣設(shè)計樣本量為300名學生。

1.4 數(shù)據(jù)整理

知識總分：為4道題目的算術(shù)平均數(shù)×100；

風險認知：威脅性得分＝［（嚴重性得分／2）×（易感性得分／2）］＾0.5；

病恥感：先將各題得分累加（每題0～3分），再轉(zhuǎn)換為以50為滿分的結(jié)果：外部病恥感：SSe50＝（Ssum×50）／（11×3）；內(nèi)部病恥感：SSi50＝（Ssum×50）／（9×3）；

負面情緒總分：3種情緒得分的算術(shù)平均數(shù)。

1.5 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.0，分析采用SPSS 12.0。人口學指標（年齡、性別、年級或職業(yè)、文化程度）、基線知識、風險認知、歧視、恐慌焦慮各部分指標采用描述性分析；采用Anova方差分析兩組各自前后差異，同時校正性別、年級和班級的影響；采用倍差模型（difference-in-differences，DID）分析比較兩組干預(yù)前后各指標得分改變的差異性，校正變量為性別、學校、班級。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

基線期對照組實際調(diào)查271名學生、干預(yù)組調(diào)查了236名學生；評估期對照組調(diào)查了268人、干預(yù)組調(diào)查了252人。各期、各組調(diào)查學生基本情況見表1。

2.2 肺結(jié)核防治知識改變情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學生在干預(yù)前后肺結(jié)核防治知識均有所提高，風險傳播干預(yù)組總體知曉率由44.1%提高到52.8%，校正后總體知識提高幅度較對照組高 4.7分（95%CI＝0.3～9.2，P＝0.032）。4道結(jié)核病知識題目中，風險傳播組對于“易導致肺結(jié)核傳播的不良行為”作用大，校正后干預(yù)組正確比值高于對照組77%，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（OR＝1.77，P＝0.048）。見表2。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 肺結(jié)核防治知識知曉率干預(yù)前后情況△

2.3 肺結(jié)核風險認知、病恥感及負面情緒改變

表3顯示肺結(jié)核風險認知、病恥感及負面情緒干預(yù)前后改變情況。兩組對肺結(jié)核的嚴重性、易感性及威脅性認知得分均上升。相對于對照組，干預(yù)組學生肺結(jié)核易感性和威脅性認知得分呈現(xiàn)上升幅度小的趨勢（差值分別為-0.29及-0.06分），但差異無統(tǒng)計學意義。干預(yù)組外部病恥感、內(nèi)部病恥感得分均呈下降趨勢（分別下降0.27分、0.29分），對照組則為一升一降。較對照組，干預(yù)組內(nèi)、外部病恥感呈現(xiàn)下降更多的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。干預(yù)組應(yīng)對肺結(jié)核的總負面情緒前后改變不大（3.19∶3.02），與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（兩組改變值相差0.16分，P＝0.122）。

表3 肺結(jié)核風險認知干預(yù)前后情況△

3 討論

本次研究對出現(xiàn)突發(fā)疫情的中學學校采用風險傳播方法進行干預(yù)，提高了學生的肺結(jié)核防治知識知曉率；同時，風險傳播減緩了肺結(jié)核易感性認知和威脅性認知得分上升，降低了外部病恥感、內(nèi)部病恥感得分，盡管前后改變與常規(guī)處理組差異無統(tǒng)計學意義。另一方面，相對于健康教育干預(yù)，風險傳播并沒有引起學生產(chǎn)生過多的負面情緒。

風險認知是干預(yù)對象采取健康行為或改變不良行為習慣的重要動力。對疾病風險估計不足，人們將不愿意改變不健康的行為方式；而過高估計疾病風險，將帶來不必要的恐慌。如2003年SARS對人們健康的威脅，遠低于其引起大眾恐慌而造成的經(jīng)濟破壞。風險信息發(fā)布應(yīng)及時準確、透明公開，是SARS事件處置教訓給予的啟示，也是2013年我國政府處理禽流感疫情的成功經(jīng)驗。本次研究針對肺結(jié)核-慢性傳染性疾病的風險認知進行風險傳播干預(yù)，干預(yù)實效性高，并掌握了信息傳遞的關(guān)鍵點，干預(yù)措施使學生在思想上有了一定的重視（如嚴重性認知得分上升），方便開展后續(xù)疫情處置如結(jié)核菌素篩查等；同時，又在一定程度上避免了過激反應(yīng)和恐慌情緒（減緩了肺結(jié)核易感性認知得分上升）。

病恥感是阻礙大眾接受TB篩查、患者延遲就診或放棄治療的重要因素。目前，現(xiàn)有研究主要是采用俱樂部來幫助肺結(jié)核患者對抗病恥感以及改變社會對肺結(jié)核疾病的看法，它能在一定程度上提高患者完成治療率［12］。而本研究針對學生進行風險傳播干預(yù)，從源頭上逐步改變社會對肺結(jié)核疾病及肺結(jié)核患者的看法，如向?qū)W生傳遞“肺結(jié)核不是貧窮病的標志”、“肺結(jié)核可以治愈”等信息，使被干預(yù)的學生內(nèi)部和外部病恥感呈現(xiàn)下降趨勢；同時，建議在一定周期內(nèi)重復和強化干預(yù)，可能使效果更明顯。

本研究在中學場所的學生群體內(nèi)探索開展風險傳播，評估了風險傳播方法對學生肺結(jié)核知識、風險認知、病恥感及負面情緒的影響，為風險傳播應(yīng)用于學校肺結(jié)核疫情處置提供了一定證據(jù)。

［1］ 深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會.深圳市學校肺結(jié)核疫情處置預(yù)案［EB／OL］.［2013-08-15］／http：／／www.szhealth.gov.cn／wsj／main？fid＝open＆fun＝show＿news＆nid＝11609.

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