賈兆寶， 段光鋒， 張嵬， 田文華， 劉偉志

生命質(zhì)量作為衡量整體健康（生理-心理-社會）的重要指標，已日益成為自然災害后世界各國關注的重點［1-2］。與成年人相比，兒童和青少年更易受到各種創(chuàng)傷經(jīng)歷的影響，從而導致生命質(zhì)量的下降。如何對地震后兒童和青少年采取科學、及時、有效的心理干預，以盡快治愈其嚴重的心理創(chuàng)傷和提高其長期生命質(zhì)量，已成為當前很重要的研究問題。本研究以汶川地震為案例，從兒童生命質(zhì)量的4個維度，即生理功能、心理功能、學校功能和社會功能，對地震后兒童生命質(zhì)量的初次和隨訪研究結(jié)果進行比較，分析地震后兒童PTSD及抑郁癥狀發(fā)生情況及其生命質(zhì)量狀況，并提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以汶川地震重災區(qū)汶川縣和茂縣267個村莊或社區(qū)為總體，借助當?shù)卣峁┑牡卣鸷笕丝诤途用裥畔?，以縣、村（或社區(qū)）、戶為主線，先采用隨機抽樣選取了外南、內(nèi)南等39個村莊或社區(qū)，然后運用系統(tǒng)抽樣方法在上述村莊或社區(qū)中抽取個體，最終選取了596名調(diào)查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①地震創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷（EEQ），包含11項關于是否經(jīng)歷地震導致的某一創(chuàng)傷的問題，可歸類為主觀體驗、客觀體驗和與地震相關的損失3類創(chuàng)傷經(jīng)歷。各類經(jīng)歷相加（“是”＝1，“否”＝0），數(shù)值越大說明地震創(chuàng)傷越嚴重［3］。②兒童創(chuàng)傷后應激障礙反應指數(shù)量表（CPTSD-RI）和兒童抑郁指數(shù)量表（CDI）被廣泛應用于災后兒童和青少年PTSD、抑郁的評估和篩查［4-5］。③兒童生命質(zhì)量量表（PedsQL）有4個方面的內(nèi)容，共23個條目［6］。這4個方面是生理功能（8個條目）、情感功能（5個條目）、社會功能（5個條目）、學校功能（5個條目）。以上量表在國內(nèi)外研究中已廣泛使用［7］。

1.2.2 調(diào)查方法 于2009年8月，課題組采取問卷調(diào)查的形式對災區(qū)兒童和青少年開展首次心理健康和生命質(zhì)量評估，并在2011年5月進行隨訪。在當?shù)卣膸椭拢ㄟ^上一次調(diào)查的聯(lián)系資料，最終聯(lián)系到了596名兒童中的430名，失訪率為27.9%，其中160名調(diào)查對象因不在當?shù)囟茨苈?lián)系到，6名拒絕參與調(diào)查。現(xiàn)場調(diào)查流程如下：在取得監(jiān)護人知情同意后，調(diào)查員向調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的及填寫問卷應注意的事項。調(diào)查持續(xù)約30分鐘／人，問卷由調(diào)查對象獨立完成。調(diào)查員對填寫的問卷做現(xiàn)場評估，如果發(fā)現(xiàn)有條目答案“空白”或“模糊”，則及時反饋給調(diào)查對象作適當補充或修改。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1進行雙機錄入并核對。數(shù)據(jù)核對后，導出SPSS文件，然后應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包，采用描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗和多元線性回歸進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

596名被調(diào)查者中，297名（49.8%）為男性，227名（38.1%）為漢族。參與者年齡從8～16歲不等，平均年齡11.4歲，標準差2.2歲。超過半數(shù)的參與者認定他們的住房在地震中嚴重損毀（71.30%）、曾對自己的生命感到極度焦慮（73.70%）或者曾對親朋好友的生命或健康感到極度擔憂（79.40%）。地震創(chuàng)傷經(jīng)歷在各年齡組和性別中無明顯不同，但在漢族和少數(shù)民族之間差異有統(tǒng)計學意義。相比于漢族，少數(shù)民族兒童和青少年認定他們的住房在地震中損毀更嚴重（78.0%比60.4%，P＜0.001），并且曾對自己的生命感到更焦慮（78.6%比65.6%，P＜0.001）。見表1。

表1 調(diào)查對象一般人口學特征及地震創(chuàng)傷經(jīng)歷 n（%）

2.2 生命質(zhì)量總體變化

表2顯示了初次調(diào)查、隨訪調(diào)查和國內(nèi)常模兒童和青少年生命質(zhì)量得分。無論是初次調(diào)查還是隨訪調(diào)查，災區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量總分以及各維度生命質(zhì)量得分均低于國內(nèi)兒童生命質(zhì)量平均水平（均P＜0.05）。就地震后兒童和青少年本身而言，其生命質(zhì)量隨時間顯著下降，其中生命質(zhì)量總分下降2.0分（82.2∶80.2，P＝0.01）、學校功能得分下降4.6分（80.8∶76.2，P＜0.001）。其他維度生命質(zhì)量雖有下降，但差異均無統(tǒng)計學意義，生理功能維度降低0.4分（83.9∶83.5，P＝0.61）、情感功能降低2.0分（75.5∶73.5，P＝0.10）、社會功能下降1.7分（87.6∶85.9，P＝0.08）。

表2 地震后初次調(diào)查、隨訪調(diào)查和國內(nèi)常模兒童和青少年生命質(zhì)量比較

2.3 不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童和青少年生命質(zhì)量變化情況

就地震創(chuàng)傷經(jīng)歷而言，曾處于嚴重危險中、目睹他人遇難或嚴重受傷、曾對自己的生命感到極度擔憂或曾對親朋好友的生命或健康感到極度擔憂的兒童和青少年生命質(zhì)量下降明顯，得分分別下降3.5分（P＝0.02）、3.1分（P＝0.02）、1.8分（P＝0.04）和2.1分（P＝0.02）。而未曾嚴重受傷、未曾喪失親人、未曾喪失其他重要人物、住房未曾嚴重損毀、未丟失重要物品以及未曾對他人遇難或受傷感到愧疚經(jīng)歷的調(diào)查對象生命質(zhì)量得分也顯著下降，得分分別下降2.1分（P＝0.01）、2.4分（P＝0.01）、2.8分（P＝0.01）、2.9分（P＝0.03）、3.4分（P＜0.001）、2.4分（P＝0.01）。見表3。

表3 不同創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童和青少年生命質(zhì)量變化情況

2.4 生命質(zhì)量的影響因素分析

以生命質(zhì)量為因變量，分別對初次調(diào)查和隨訪調(diào)查的數(shù)據(jù)進行線性回歸分析。初次調(diào)查中，PTSD（β＝-0.38，P＜0.01）為生命質(zhì)量最大貢獻因子，其次為抑郁（β＝-0.34，P＜0.01）。此外，居住茂縣、曾處于嚴重危險中、丟失重要物品都對生命質(zhì)量有顯著影響，與PTSD、抑郁一起，可共同解釋生命質(zhì)量45%的變化。隨訪調(diào)查中，PTSD（β＝-0.47，P＜0.01）和抑郁（β＝-0.35，P＜0.01）依舊為生命質(zhì)量最大貢獻因子，其次為年齡和性別，此模型共可解釋生命質(zhì)量52%的變化。總之，PTSD和抑郁是影響災區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量的最重要因素，PTSD或抑郁每1分值的變化都會引起生命質(zhì)量0.3～0.5的反向變動。見表4。

表4 生命質(zhì)量影響因素分析的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 生命質(zhì)量變化情況及建議

本研究顯示，隨著時間的推移，災區(qū)兒童和青少年的生命質(zhì)量狀況并未得到改善，反而進一步惡化。在生命質(zhì)量不同維度的得分中，學校功能得分下降顯著。一方面，對于有過特殊地震經(jīng)歷的人群，如在地震中受困、受傷或喪失親人的兒童和青少年，如果沒有科學的心理指導，他們很難像以往一樣快樂地在學校完成自己的學習和生活；另一方面，學校對于災區(qū)兒童和青少年的心理健康狀況似乎并未給予足夠的重視。社會支持與災區(qū)群眾的心理衛(wèi)生狀況存在顯著相關性［8］，而學校作為兒童和青少年災后心理恢復及重建的重要場所，理應成為對受災兒童和青少年社會支持中最重要的一環(huán)，發(fā)揮其持續(xù)性的積極作用。學校應定期對受災學生進行心理疏導和心理評估，以逐漸減弱地震給他們心理上帶來的不良影響；同時，學?？梢越M織開展各類文體活動，以豐富他們的校園生活，例如，開展書法心理治療就被認為是一種比較有效的、帶有文化特征的處理兒童創(chuàng)傷后應激反應的方式［9］。

3.2 生命質(zhì)量高危人群的確定及建議

本研究發(fā)現(xiàn)，地震相關經(jīng)歷（包括曾嚴重受傷、曾喪失親人、曾喪失其他重要人物、住房嚴重損毀、丟失重要物品以及曾對他人遇難或受傷感到愧疚等）與兒童生命質(zhì)量降低顯著相關，是生命質(zhì)量降低的高危因素。特別是遭遇嚴重受傷、喪失親人的兒童和青少年生命質(zhì)量持續(xù)低迷，他們應是災后心理危機干預的重要對象。作為影響災區(qū)兒童和青少年生命質(zhì)量的最重要因素，PTSD和抑郁也應作為篩查生命質(zhì)量高危兒童的標準之一。

本研究還意外地發(fā)現(xiàn)，某些無特定創(chuàng)傷經(jīng)歷的個體其生命質(zhì)量隨時間推移而顯著下降。據(jù)此，課題組推斷這可能與地震對這些沒有特定創(chuàng)傷經(jīng)歷個體的延遲作用有關。目前，學術界對產(chǎn)生這種延遲作用的原因尚無定論，可能是因為這些個體通過各種媒體、親友交流或其他手段不斷地接觸災難帶來的負面影響，繼而出現(xiàn)心理困擾，如果這種困擾持續(xù)聚積而無有效的緩解途徑，就會產(chǎn)生心理危機，從而導致生命質(zhì)量的下降。因此，本研究提出，救援的對象不應只包括直接卷入災難的兒童和青少年，還應涵蓋間接暴露的個體。

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