楊 瑞，孫煒瑋，許 可，周 駿，蔣 輝

(解放軍第一六一醫(yī)院普通外科，湖北 武漢430012)

目前臨床上主要選擇根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療惡性胃部腫瘤疾病，而術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gasrtoparesis syndrome，PGS)是其主要并發(fā)癥之一。PGS 是指發(fā)生在手術(shù)治療后期階段，以胃流出道呈非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)的功能性疾病，胃內(nèi)容物排空速度明顯延遲，其發(fā)生、發(fā)展等過程與多種因素存在密切聯(lián)系［1］。本研究擬分析胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)胃癱的相關(guān)因素，總結(jié)有效的防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 年1 月至2013 年6 月在我院普外科行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的胃癌患者724例，男404 例，女320 例，年齡(56.2±9.4)歲，其中37 例術(shù)后出現(xiàn)PGS，發(fā)生率為5.1%。37 例患者均符合PGS 相關(guān)診斷指標(biāo)［2］。

1.2 方法 詳細(xì)記錄和比較PGS 患者及無PGS 患者在性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前幽門梗阻、精神因素、手術(shù)時(shí)機(jī)、胃空腸吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵、日補(bǔ)液量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等因素方面的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。先行單因素分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);然后將單因素分析得出的顯著性變量輸入非條件Logistic 回歸模型，行危險(xiǎn)因素多元分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PGS 組與無PGS 組患者的單因素分析 單因素分析顯示，PGS 患者和無PGS 患者在年齡、基礎(chǔ)性疾病、術(shù)前幽門梗阻、精神因素、手術(shù)時(shí)機(jī)、胃空腸吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵、日補(bǔ)液量和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 PGS 的多因素Logistic 回歸分析 經(jīng)非條件多因素Logistic 回歸分析，基礎(chǔ)性疾病、B-Ⅱ式、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和精神因素為PGS 的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

目前關(guān)于根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后PGS 的發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹，多數(shù)研究人員認(rèn)為與下列原因有關(guān):①固體食物滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)。②術(shù)后胃大彎側(cè)部位的起搏點(diǎn)出現(xiàn)部分或完全喪失。此外由于操作步驟較為復(fù)雜，術(shù)中切除和重建血管，以及清掃廣泛區(qū)域的淋巴結(jié)等因素，導(dǎo)致PGS 的發(fā)生率顯著性升高［3］。

表1 PGS 組與無PGS 組的單因素分析

表2 PGS 多因素非條件Logistic 回歸分析

患者伴隨有較多基礎(chǔ)性疾病是胃排空延遲的高危險(xiǎn)性因素［4］，如存在營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和全身免疫力低下等情況，術(shù)后極易出現(xiàn)胃腸壁和吻合口等部位的嚴(yán)重水腫，進(jìn)而導(dǎo)致局限性運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，胃腸生理功能的恢復(fù)速度明顯延遲［5］;合并有糖尿病時(shí)可導(dǎo)致植物神經(jīng)和自主神經(jīng)出現(xiàn)明顯的病理改變，使得胃張力明顯減弱，排空顯著性延遲，同時(shí)血糖水平過高還可明顯抑制胃動(dòng)力［6，7］。采用B-I 式對(duì)胃腸進(jìn)行吻合符合正常的解剖生理，故患者術(shù)后胃腸生理功能恢復(fù)速度較快，且胃腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)正常，而B-Ⅱ式吻合處理后患者胃內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)明顯改變，分析原因?yàn)椋?］:①正常消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞;②胃內(nèi)食物排空明顯延遲;③膽汁及腸內(nèi)容物出現(xiàn)異常反流現(xiàn)象。手術(shù)治療時(shí)間過長(zhǎng)以及術(shù)中結(jié)扎操作過多、嚴(yán)重?fù)p傷胃血管和清掃淋巴組織等均可損害胃平滑肌、胃神經(jīng)叢和腹膜后神經(jīng)叢，最終出現(xiàn)胃排空嚴(yán)重障礙現(xiàn)象。部分患者精神緊張或術(shù)后疼痛、腹脹等因素所致應(yīng)激反應(yīng)，可使得植物神經(jīng)生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂現(xiàn)象，阻礙平滑肌細(xì)胞收縮功能，最終使得胃腸排空出現(xiàn)明顯延遲［9］。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素應(yīng)制定以下防治措施:①手術(shù)操作者需提高操作的熟練程度，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，盡量縮短手術(shù)治療的時(shí)間［10］;②積極處理基礎(chǔ)性疾病，根據(jù)個(gè)體具體情況制定詳細(xì)計(jì)劃，加強(qiáng)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，糾正機(jī)體內(nèi)的負(fù)氮平衡狀態(tài)［11］;③應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異性，給予必要的心理支持，向患者詳細(xì)解釋PGS 的誘因、影響因素和治療方法，盡量消除其緊張不安、焦慮等不良情緒，使其能積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作;④術(shù)后應(yīng)持續(xù)予以胃腸減壓處理，可明顯減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，使胃得到充分休息，促進(jìn)手術(shù)切口快速愈合，此外還應(yīng)注意保持胃管通暢狀態(tài)，密切觀察吸出胃液的數(shù)量和顏色，定期復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)予以補(bǔ)液和維持水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)［12，13］。

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