謝濱蓉，周攀科

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都610072)

全麻術后患者蘇醒質量是麻醉醫(yī)生常常關心的問題。在此期間，痛覺的恢復、導管的刺激、充盈的膀胱、腹腔內(nèi)殘余二氧化碳對創(chuàng)面的刺激以及吸痰、拔管等操作均可引起強烈的應激反應，發(fā)生躁動不安、血流動力學劇烈波動、喉痙攣、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，若處理不當，有可能誘發(fā)心腦血管意外、缺氧，危及患者生命。此時若給予恰當?shù)奶幚恚蓽p輕應激反應，增加圍術期患者復蘇的安全性。目前臨床常用的方法為在手術結束時預注一定的鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、地佐辛、曲馬多等。本研究擬比較地佐辛、曲馬多及芬太尼三種藥物對患者蘇醒質量的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8 ～12 月在全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者90 例，按隨機數(shù)字表法分為地佐辛組(D 組)、曲馬多組(T 組)和芬太尼組(F組)各30 例。病例納入標準:ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20 ～55 歲，體重指數(shù)18 ～22 kg/m2，手術時間在2小時內(nèi)，術前未使用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，術中生命體征平穩(wěn)，排除對試驗用藥過敏、處于妊娠期、抑郁癥及不能正確理解VAS 評分的患者。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準，并取得患者知情同意后實施。三組患者年齡、性別、體重指數(shù)、術中用藥、手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉管理 術前禁食12 小時，禁飲4 小時。入室后常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2、RR、PETCO2。開放外周靜脈，輸注復方氯化鈉注射液。誘導用藥:咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。插管后給予地塞米松10 mg，鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。麻醉維持:持續(xù)泵注丙泊酚每小時6 mg/kg，瑞芬太尼每小時6 μg/kg，若仍然表現(xiàn)為麻醉過淺，輔以吸入麻醉(七氟烷)，根據(jù)術中情況及手術進程分次追加順式阿曲庫銨。手術結束前10 min 停靜脈及吸入全麻藥，各組分別給予地佐辛0.1 mg/kg、曲馬多2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg 靜脈注射。

1.3 觀察指標 ①拔管時間(術畢停藥到拔出氣管導管的時間)，定向力恢復時間(術畢停藥到能回答姓名、在何處、手術日期、多大年齡的時間);②拔管后15 min 的VAS 評分及生命指標(SBP、DBP、HR、RR、SpO2);③術后24 h 隨訪，記錄惡心嘔吐、頭暈頭痛、心悸、呼吸抑制、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況;④采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分表對鎮(zhèn)靜程度進行評分，1 分:患者焦慮、躁動不安;2 分:患者配合，有定向力，安靜;3 分:患者對指令有反應;4 分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5 分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6 分:嗜睡，無任何反應。2 ～4 分鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 分鎮(zhèn)靜過度

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析及SNK-q檢驗;率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組拔管時間、定向力恢復時間、VAS 評分及鎮(zhèn)靜評分的比較 D 組、T 組拔管時間均明顯短于F 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);D 組、T 組定向力恢復時間均早于F 組(P＜0.05，P＜0.01)，VAS 評分低于F 組(P＜0.05)，;D 組、T 組鎮(zhèn)靜評分均低于F 組(P＜0.05);D 組與T 組之間各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 三組不良反應比較 F 組有7 例患者發(fā)生嗜睡，與D 組及T 組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 三組患者生命體征比較 三組患者生命體征均平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 三組拔管時間、定向力恢復時間、VAS 評分及鎮(zhèn)靜評分比較

表2 三組患者不良反應比較 ［n(%)］

表3 三組患者生命體征比較

3 討論

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)指出，最佳麻醉蘇醒質量為五大麻醉目標之一。具體體現(xiàn)為全麻患者良好的麻醉蘇醒過程，心血管及呼吸系統(tǒng)的平穩(wěn)，無嚴重的圍拔管期不良反應。術后疼痛為影響患者蘇醒質量的因素之一，手術結束前給予一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物可以減輕切口疼痛，降低拔管刺激，提高患者的舒適度。

芬太尼屬于阿片受體激動藥，其術后鎮(zhèn)痛療效確切，可有效減輕恢復期的應激反應，但不良反應有嗜睡、蘇醒延遲、呼吸抑制等，臨床使用有一定顧慮。李慎占等［1］觀察到:術畢預注芬太尼可延長患者的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。本試驗通過三組數(shù)據(jù)對比亦發(fā)現(xiàn):術畢預注芬太尼較使用地佐辛或曲馬多，可明顯延長患者的拔管時間和定向力恢復時間，嗜睡發(fā)生率高，結果與李慎占等的觀察一致。

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛作用強，呼吸抑制等不良反應發(fā)生率低，目前已被很多醫(yī)療機構用于緩解術后疼痛。研究表明:地佐辛的作用機制主要是通過激動大腦、腦干和脊髓中的κ 受體，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用［2～4］。同時其也具有μ 受體拮抗作用，故呼吸抑制發(fā)生率明顯低于μ 受體激動劑芬太尼，此外地佐辛尚有胃腸道平滑肌松弛的作用，惡心、嘔吐的發(fā)生率亦較低。本試驗觀察到:使用地佐辛后，拔管時間、定向力恢復時間短于芬太尼，術后的VAS 評分、鎮(zhèn)靜評分小于芬太尼組，分析可能與地佐辛作用于κ 受體，拮抗μ 受體以及其半衰期較芬太尼長，可在體內(nèi)維持一個長時間的、穩(wěn)定的血藥濃度有關。

曲馬多為中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。它通過激動μ 受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NE 和5-HT 的再攝取及兩者之間的協(xié)同作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［5］。不良反應有惡心、眩暈發(fā)生率高。本試驗觀察到:曲馬多組有1 例發(fā)生的惡心嘔吐，另外有1 例產(chǎn)生眩暈，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，擴大樣本例數(shù)或許可以看到有更大差異。曲馬多組拔管時間及定向力恢復時間亦早于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組患者生命體征比較，未見明顯差異，提示術畢預注芬太尼、地佐辛、曲馬多均可有效減輕拔管時的氣道反應和心血管反應，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性［6］。

綜上所述，腹腔鏡全麻術畢預注地佐辛0.1 mg/kg、曲馬多2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg 均可用于預防術后疼痛，但使用地佐辛、曲馬多全麻術后的蘇醒質量優(yōu)于芬太尼，表現(xiàn)在其拔管時間、定向力恢復時間早于芬太尼，鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于芬太尼，術后嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率低，血流動力學穩(wěn)定，安全有效，值得推廣使用。

［1］李慎占，董河.地佐辛對老年患者全麻蘇醒質量的影響［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11(1):5-7.

［2］Locniskar A，Greenblatt DJ，Zinny MA. Pharmacokinetics of dezocine，a new analgesic:Effect of dose and route of administration［J］.European Journal Of Clinical Pharmacology，1986，30(1):121-123.

［3］Picker MJ. Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine:cross-substitution by mu and Delta opioid agonists［J］.J Pharmacol Exp Ther，1997，283(3):1009-1017.

［4］Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et al.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthsia induction:a doubleblinded，prospective，randomized，controlled trial［J］.J Anesth，2011，25:860-863.

［5］張元鋒，馬虹.曲馬多、芬太尼用于全憑靜脈麻醉后寒戰(zhàn)的預防和治療［C］.CHKD 博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫，2006.

［6］高志勇，盛鳳蓮，王宇，等.三種鎮(zhèn)痛藥物預防瑞芬太尼術后疼痛過敏效果比較［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5):196-197.