王 峻 張 勇 何 濤 胡 洪

云南省玉溪市人民醫(yī)院 普外二科，云南玉溪 653100

盡管外科綜合治療方法在治療重癥急性胰腺炎中的不斷改進，使重癥急性胰腺炎的生存率不斷提高，在疾病的后期合并胰腺膿腫或者感染的，應考慮手術治療[1]。但一些合并有手術禁忌癥的重癥急性胰腺炎的治療仍感到棘手。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院普外科、重癥醫(yī)學科及消化內科從2000年至今共收治有合并其他疾病而無法行手術治療的重癥急性胰腺炎共31例，31例均符合AP 的分級診斷中的SAP，并繼發(fā)胰腺膿腫或壞死感染，合并有血性腹水，其中，2000—2005年17例，為對照組，均行綜合內科保守治療，該組患者有合并心臟疾病4例，腎功能衰竭4例，三期高血壓5例，腦血栓后遺癥2例，患者家屬強烈拒絕手術2例，經過綜合內科保守治療，死亡9例，死亡率52.9 %，2006年至今共收治14例，為治療組，其中合并心血管疾病3例，腎功能衰竭4例，高血壓三期4例，腦血管后遺癥2例，均行簡易小切口腹腔灌洗及綜合治療，死亡2例，死亡率14.3%。

1.2 治療方法

對照組患者均進行全面的綜合保守治療措施，包括禁食水，胃腸減壓，抗生素應用，生長抑素應用，腸外營養(yǎng)支持及培補療法等，治療組除上面的保守治療外均行腹腔小切口灌洗。在手術室內嚴格無菌消毒后，在局麻下左上腹右上腹及右下腹各做一個小切口，約1.5～2.0cm，插入左上腹14 號硅膠管于胰床，右上腹肝腎隱窩。右下腹脂肪硅膠管髂窩，術中應用生理鹽水在左上腹右上腹沖洗，右下腹硅膠管引流出沖洗液體至清涼后出手術室。

術后每天用大量腹膜透析液（一般第一天可多一些，約10 000～20 000 mL，以后可以根據(jù)引流液的顏色、性狀調整用量）從左上腹、右上腹硅膠管用輸血器持續(xù)沖洗，右下腹硅膠管接無菌引流袋，于床旁，引流期間換半臥位，在急診重癥監(jiān)護病房，加強生命體征監(jiān)護，定期復查各種生化指標，保持切口敷料料干燥，定期更換引流袋，防止腹腔逆行感染，定期做引流液細菌培養(yǎng)，調整抗生素，并加強綜合保守治療，注意要保持腹腔引流管通暢，經過1～2 周的持續(xù)沖洗后，發(fā)現(xiàn)引流液清亮，引流液明顯減少，引流液中午肉眼所見壞死組織后，可試行夾閉管道1～2 d，發(fā)現(xiàn)腹腔引流液少于20 mL，生命體征穩(wěn)定后，可拔管。

拔管后繼續(xù)保守治療到血尿淀粉酶正常，實驗室各項生化治療正常，胰腺CT 復查正常。

1.3 結果

見下表1。

表1 對照組和治療組療法對合并有手術禁忌癥的重癥急性胰腺炎的療效比較

1.4 統(tǒng)計學分析

考慮兩組患者分布有隨機性，行四格表資料的Fisher 確切概率法進行統(tǒng)計學分析，P=0.0295（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，故認為腹腔小切口灌洗引流在治療有手術禁忌癥的重癥急性胰腺炎中有意義。

2 討論

現(xiàn)代胰腺病學認為，合并有胰腺膿腫或者感染的SAP 有手術治療指證，而本文中，所有病例均經過臨床檢查和實驗室及其他的輔助檢查均考慮符合手術指證的條件，但是患者均合并有各種內科疾病經麻醉科進行ASA 評估4～5 級，麻醉風險大，隨時有生命危險無法或不宜進行手術治療。

有些學者認為，單純腹腔灌洗僅僅適用于急性壞死性胰腺炎早期有壞死物感染的病例，或者合并大量腹水時[3]。然本例患者中，均合并有內科疾病，手術風險極大，由于情況特殊，故治療組均采用了全面的綜合的保守治療并輔助以簡易腹腔小切口進行腹腔灌洗，在本組病例中取得了一定的療效。

小切口腹腔灌洗通過大量的液體沖洗腹腔，可以移除胰腺滲出的和所釋放的酶類有毒物質，較小的壞死灶脫落下來的碎屑也可以被沖洗出去?？梢詼p少毒素物質通過腹膜和淋巴系統(tǒng)進入全身循環(huán)系統(tǒng)。從而為全面的綜合保守質量提供了治療的機會，對改善全身情況，防止并發(fā)癥，同時減少開腹手術帶來對此類病人的創(chuàng)傷同樣有益。本文中治療組就是利用這種腹腔灌洗的這種作用，減少手術帶來的損傷，同時又有效地去除了腹腔里的有害物質。達到治療的目的。

對于腹腔灌洗液不同的學者有不同的看法，首都醫(yī)科大學谷俊朝等人用丹紅大黃湯進行動物實驗取得了一定的療效，Bober J認為交替用抗生素溶液和聚烯吡酮碘溶液一種血容量擴張劑，進行腹腔灌洗，療效較好。而本治療組患者中均只用腹膜透析液進行腹腔灌洗，各種灌洗液之間的療效比較有待于進一步研究。

3 結語

由于在本組病例中，均合并有各種心腦血管腎肺部疾病內科疾病，必須對此類患者病情進行嚴密的動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種合并癥，在對胰腺炎進行治療的同時，必須考慮到，各種內科疾病的處理，并請諸多內科進行會診協(xié)助診治，將患者的死亡率危險系數(shù)降至最低，并要求護理部有經驗的人專門護理。

[1]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[S].中華消化雜志，2013，33：217-222.

[2]楊拔賢.麻醉前準備和麻醉前用藥[M]//外科學.7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3]孫家邦，朱斌.急性胰腺炎[M]//見呂云福，主編.現(xiàn)代胰腺外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：156-158.

[4]Rober J，Harbulak P.Continus lavage in the treatment of severe necrotizing panpancreatitis .Slovak[J].Rozhledy V Chirurgii，2003，82(5)：245-249.