◆楊亞州 葛玉輝* 顧勇偉 高 臻 段明譽(yù)

責(zé)任編輯:姚 濤

上海市松江區(qū)作為衛(wèi)生綜合改革的試驗(yàn)地區(qū)，對區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)施了收支兩條線管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行獎金總額核定管理辦法。同時作為事業(yè)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)政策要求全面實(shí)施績效工資［1］。而上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院原先采用的工分值考核辦法弊端也越來越明顯，很難適應(yīng)新形勢的要求，因此需要在借鑒三維度績效考核辦法的基礎(chǔ)上建立一套新的績效考核體系。

松江區(qū)自2005年開始施行收支兩條線管理，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入、藥品收入及其它收入全額上繳至國庫集中收付衛(wèi)生分中心。醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)均由衛(wèi)生分中心根據(jù)考核集中支付?？己酥饕ぷ髂繕?biāo)、服務(wù)質(zhì)量、工作效率以及成本控制，核算后總額發(fā)放。發(fā)放總額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入完全脫鉤，實(shí)現(xiàn)了收支兩條線管理。

1 原來三維度考核辦法的弊端［2］

醫(yī)院于2009年開始實(shí)施三維度績效考核辦法，內(nèi)容涵蓋工作量積分、工作質(zhì)量(千分值)以及成本效益3 個方面。績效考核辦法一定程度上推動了醫(yī)院業(yè)務(wù)量的快速增長，提高了職工的積極性，但是隨著辦法的逐步深入，弊端也越來越明顯。

1.1 受限于總額限定

在三維度績效考核辦法中，科室工作量是以積分值來核算的。隨著工作量增長，科室獎金也會隨之上升，因此會產(chǎn)生突破醫(yī)院核定獎金總額的情況。但總額限定后，如果工作量上升而獎金不能提高，就會影響職工積極性。

1.2 考核項(xiàng)目增加過多

1.3 科室收治病人“避重就輕”

三維度考核造成了科室傾向于收治病情較輕的病人，這樣可以快速增加積分值，加快周轉(zhuǎn)率，降低藥占比;而病情較重的患者則不能滿足這樣的要求。因此，一定程度上造成科室收治病人“避重就輕”。

2 總額限定下醫(yī)院績效考核體系的構(gòu)建

建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和成本管理為核心，以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)的激勵機(jī)制，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，為醫(yī)院發(fā)展提供不竭動力［4］。

2.1 構(gòu)建內(nèi)容

構(gòu)建內(nèi)容包括選取考核指標(biāo)、制定考核標(biāo)準(zhǔn)、確定考核方法、確立考核權(quán)重、確定考核周期、建立考核反饋途徑等［5］。

2.2 選取考核指標(biāo)

考核指標(biāo)的選取要充分考慮指標(biāo)數(shù)據(jù)的代表性和數(shù)據(jù)采集的便捷性。即所選取的指標(biāo)既能充分體現(xiàn)科室實(shí)際情況，又便于考核部門采集數(shù)據(jù)。醫(yī)院在參考以往考核辦法基礎(chǔ)上，通過與科室溝通，確立了工作數(shù)量和工作質(zhì)量兩個方面的考核指標(biāo)。同時為了便于考核，將科室分為三大類進(jìn)行考核。(1)臨床科室。如神經(jīng)內(nèi)科、普外科等，考核指標(biāo)為門急診人次和出院人次。手術(shù)科室增加手術(shù)人次;(2)平臺科室。包括所有醫(yī)技科室如放射科、檢驗(yàn)科等，考核檢查項(xiàng)次;(3)特殊科室。如藥劑科，單獨(dú)考核工作質(zhì)量。主要從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理效能以及教學(xué)管理4 個方面來考核。結(jié)合2012年1月1 日起在全國實(shí)施的《醫(yī)院會計制度》相關(guān)條目，制定總額限定考核指標(biāo)，見表1。

3 總額限定績效考核辦法

3.1 確定月績效獎

根據(jù)年初核定的獎金總額，初步核算每個月應(yīng)發(fā)獎金額度，即月績效獎。

3.2 確定比例構(gòu)成

月績效獎由工作數(shù)量績效獎和工作質(zhì)量績效獎兩部分組成。結(jié)合以往考核辦法的經(jīng)驗(yàn)，工作數(shù)量績效獎?wù)荚驴冃И劦?0%;工作質(zhì)量績效獎?wù)?0%。

3.3 確定考核分值

臨床科室工作量考核分?jǐn)?shù)為100 分。非手術(shù)科室門急診人次和出院人次各占50 分;手術(shù)科室門診人次40 分，出院20 分，手術(shù)人次40 分;門診科室只考核門診人次，平臺科室只考核檢查項(xiàng)次，均為100 份。在質(zhì)量績效考核中，滿分為1 000 分，具體分布見表1。

麥小秋第一次去他的公司，看見公司的大樓長嘆一聲，原來公司的大樓這樣氣派，在大樓下她顯得瘦小而又孤獨(dú)。設(shè)計的彩頁是她軟磨硬泡爭過來的，她記得第一次進(jìn)公司時自己的怯懦，想起瓦塘，她的膽又壯了起來，她承認(rèn)在她的內(nèi)心有一個瓦塘在為自己打氣，在D城這就是親人了。

表1 總額限定考核指標(biāo)表

3.4 核算科室獎金

臨床科室月獎金=［工作數(shù)量獎金基數(shù)×科室權(quán)重×科室工作數(shù)量系數(shù)+工作質(zhì)量獎金基數(shù)×科室工作質(zhì)量考核系數(shù)］×科室當(dāng)月人數(shù)。

平臺科室月獎金以該科室前3年(10年、11年、12年)月均收支結(jié)余的95%作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。科室月發(fā)放獎金參照臨床科室核算方法，但考核內(nèi)容有所變化。

特殊科室月獎金=［(臨床科室獎金總額+平臺科室獎金總額)/(臨床科室人數(shù)+平臺科室人數(shù))］×0.8×職能科室人數(shù)。

護(hù)理人員月獎金=［(臨床科室獎金總額+平臺科室獎金總額)/(臨床科室人數(shù)+平臺科室人數(shù))］×0.7×全院護(hù)理人數(shù)。作為整體，護(hù)理人員月獎金由護(hù)理部參照護(hù)理?xiàng)l線考核辦法，進(jìn)行二次分配。

3.5 數(shù)據(jù)采集與上報

每月1 號對各科室上月績效情況進(jìn)行考核。人力資源部、黨政事務(wù)部、醫(yī)療事務(wù)部、財務(wù)部、綜合保障部及財務(wù)部分別按照既定的考核辦法進(jìn)行考核，并將最終的考核分?jǐn)?shù)匯總至人力資源部，核算應(yīng)發(fā)獎金額度。

3.6 特殊科室考核方案的確定

對特殊科室的指標(biāo)進(jìn)行修正和調(diào)整，如干部科、兒科、感染科等科室?？己朔桨敢坏┲贫?，要及時征求多方意見，做好溝通與反饋工作，盡快讓各個科室了解考核辦法，提出意見和建議，共同完善考核方案。

4 成效

(1)工作數(shù)量增加。該方案自2013年5月份實(shí)施以來，工作數(shù)量如門急診人次、出院人次、手術(shù)人次不斷增加，詳細(xì)見表2。

(2)工作質(zhì)量有所提升。門急診均次費(fèi)用以及住院均次費(fèi)用稍微有所增加，主要與收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整有關(guān)，但整體控制比較平穩(wěn)。平均住院天數(shù)以及藥占比都相對控制較好，詳細(xì)見表3。

表2 2013年5月～9月份與2012年同期工作量對比

表3 2013年5月～9月份與2012年同期各項(xiàng)指標(biāo)對比

5 兩種考核體系比較分析

5.1 核定獎金總額不突破

總額限定績效考核方案解決了在一定額度獎金情況下如何分配至科室的問題，以及最大化調(diào)動職工積極性，為醫(yī)院實(shí)施績效考核奠定了基礎(chǔ)。

5.2 體現(xiàn)了考核公正

總額限定績效考核方案僅考核固定的幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，這些指標(biāo)同時又與科室其它未考核到的內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，避免了隨意增加指標(biāo)的情況發(fā)生，有利于保證考核公正性。

5.3 考核指標(biāo)設(shè)置相對科學(xué)

在方案指標(biāo)設(shè)置過程中，修改了以往不合理的地方。如每月考核科教實(shí)用性不強(qiáng)，故將科研作為年度考核，而將每月教學(xué)作為考核指標(biāo)。在耗材管理方面主要考核耗材占比以及耗材實(shí)際增減率，而在設(shè)備管理中主要考核回報率以及成本管理。這樣有利于科室節(jié)約成本，加大了設(shè)備使用率。

5.4 解決了科室收治病人“避重就輕”的問題

改變了以往僅收治病情較輕病人的狀況，特別是在醫(yī)療質(zhì)量考核中增加了住院患者手術(shù)率、大手術(shù)比例等內(nèi)容，保障了醫(yī)療質(zhì)量提供的提高。

5.5 密切結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

以往的三維度考核引導(dǎo)科室僅關(guān)注工作數(shù)量，未與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃相結(jié)合，總額限定績效考核緊緊結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將目標(biāo)分解至科室，實(shí)現(xiàn)了科室與醫(yī)院共同發(fā)展。

醫(yī)院如何建立起完善的績效評價體系，最大限度地調(diào)動職工積極性［6］，是醫(yī)院發(fā)展過程中需要面對的關(guān)鍵問題。目前，國內(nèi)績效考核方案多種多樣，但是只有符合醫(yī)院發(fā)展的考核方案才能切實(shí)可行。

［1］段志穎，劉騰飛，王潔瑩.公立醫(yī)院改革中醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動的探討［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(9):864－866.

［2］顧勇偉，楊亞州，杜良達(dá).三維度績效考核實(shí)施效果評價［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(2):53－55.

［3］張真誠，吳 丹，程曉明.上海市松江區(qū)衛(wèi)生綜合改革的探索與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7):538－540.

［4］賈存波，許樹強(qiáng)，代鄭重，等.推動公立醫(yī)院內(nèi)部改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(9):14－15.

［5］李敬偉.臨床主診醫(yī)師績效考核體系構(gòu)建設(shè)計［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(6):413－416.

［6］苗志敏，田立啟，楊士進(jìn)，等.醫(yī)院戰(zhàn)略性績效評價的研究概述［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(3):18－19.