◆尹佐榮 邵弘 容 冰 孫麗婷

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

氣管切開(kāi)術(shù)是中、重度吸入性損傷或急危重癥患者保持呼吸道通暢和改善呼吸的重要搶救措施。待患者呼吸平穩(wěn)、痰液減少，可考慮拔管。拔管前需先試行堵管，觀察患者無(wú)胸悶、憋氣并能自行排痰后方可拔管［1］。目前，臨床使用的金屬套管配套的金屬芯與套管銜接不穩(wěn)，易隨患者咳嗽滑脫，起不到堵管作用;傳統(tǒng)使用的紗布、軟木塞等材料易污染，有吸入危險(xiǎn)。而臨床常用堵管方法大多制作程序復(fù)雜或不能滿足分次堵管需求［2］。為了提高燒傷科氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率，大慶油田總醫(yī)院燒傷科于2012年1月成立QC小組。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

3 現(xiàn)狀調(diào)查

統(tǒng)計(jì)表明，2007年～2011年燒傷外科氣管切開(kāi)患者共計(jì)83 例，一次堵管未成功32 例，占38.6%。其中，堵管材料使用錯(cuò)誤12 例，占37.5%，是一次堵管失敗的主要原因(表3)。由此可知，燒傷科氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率僅為61.4%，亟需提高。

表3 2007年～2011年氣管切開(kāi)患者一次堵管失敗情況

4 設(shè)定目標(biāo)

由現(xiàn)狀調(diào)查可知，若更換適宜堵管材料，可將氣管切開(kāi)患者堵管一次成功率提高到75.9%［(51+12)/83×100%］。經(jīng)小組成員討論，結(jié)合科室實(shí)際，將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為:燒傷科氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率≥75%，見(jiàn)圖1。

圖1 活動(dòng)前與活動(dòng)目標(biāo)比較

5 原因分析(圖2)

圖2 氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率低的原因

6 要因確認(rèn)(表4)

表4 要因確認(rèn)

7 制定對(duì)策(表5)

表5 制定對(duì)策

8 實(shí)施

實(shí)施一:統(tǒng)一堵管材料

小組成員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)現(xiàn)有堵管材料進(jìn)行利弊分析，紗布易脫出，不能形成真正的堵管;軟木塞需依據(jù)套管號(hào)反復(fù)多次制作，且在潮濕環(huán)境下易被霉菌污染，使用中木屑脫落易刺激呼吸道。臨床工作中發(fā)現(xiàn)注射器膠塞與金屬套管導(dǎo)管口外壁銜接緊密，可有效避免導(dǎo)管因患者咳嗽脫落，且為無(wú)菌包裝，可降低感染率，將其確定為堵管材料。

結(jié)論:注射器膠塞為蓋帽狀，固定穩(wěn)妥，無(wú)菌包裝，材料易取，成本低廉，無(wú)異物感，操作簡(jiǎn)單，適用于氣管堵管［1］。

實(shí)施二:完善堵管流程

2012年2月，小組成員改進(jìn)氣管切開(kāi)堵管流程，由傳統(tǒng)完全堵管改為漸進(jìn)式堵管。改進(jìn)前后堵管流程比較見(jiàn)圖3。

結(jié)論:改進(jìn)后的堵管流程更符合患者生理、心理特點(diǎn)，患者更容易適應(yīng);膠塞取材方便，銜接緊密，可降低感染率，效果安全、可靠。

實(shí)施三:落實(shí)培訓(xùn)

制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)后組織考核。燒傷科共有醫(yī)護(hù)人員21 人，培訓(xùn)率達(dá)100%，具體內(nèi)容見(jiàn)表6。

結(jié)論:2012年2月10 日～20日，由許晶和吳新晨對(duì)科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考核平均分98 分，達(dá)標(biāo)率100%。

實(shí)施四:制定統(tǒng)一的健康宣教材料

圖3 改進(jìn)前后堵管流程比較

表6 堵管知識(shí)培訓(xùn)

查閱《氣管切開(kāi)患者堵管方法的改進(jìn)》［3］、《氣管切開(kāi)病人拔管的規(guī)范性護(hù)理》［4］等文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際，由小組成員討論制定堵管健康宣教材料，并通過(guò)醫(yī)院燒傷科專家評(píng)定。同時(shí)，建立患者評(píng)估問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者堵管前呼吸及血氧評(píng)估、堵管目的和注意事項(xiàng)、漸進(jìn)式堵管優(yōu)越性等。

結(jié)論:建立了完善的健康宣教材料，氣管切開(kāi)堵管患者情緒穩(wěn)定，可配合治療。2012年2月～10月對(duì)20 例氣管切開(kāi)患者的問(wèn)卷調(diào)查顯示，宣教率達(dá)100%。

9 效果驗(yàn)證

小組成員于2012年3月～10月對(duì)住院的17 例氣管切開(kāi)患者進(jìn)行堵管評(píng)價(jià)(內(nèi)容同活動(dòng)前)，堵管一次成功率達(dá)88.24%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)，見(jiàn)表7、圖4。

表7 活動(dòng)后氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率

圖4 活動(dòng)前后與活動(dòng)目標(biāo)比較

10 鞏固措施

(1)將堵管流程列入科室常規(guī)，定期檢查執(zhí)行情況。

(2)小組成員按職責(zé)持續(xù)開(kāi)展堵管健康教育，定期培訓(xùn)。

11 總結(jié)及下一步打算

通過(guò)本次活動(dòng)，提高了氣管切開(kāi)患者一次堵管成功率，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，發(fā)揮了組員主觀能動(dòng)性，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)同解決問(wèn)題的主動(dòng)意識(shí)。

下一步，小組將以“研制四肢燒傷支架”為題，展開(kāi)新一輪活動(dòng)。

［1］廖翠紅，朱淑英，余 紅.氣管切開(kāi)術(shù)后金屬氣管套管的堵管方法與護(hù)理［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(2):297.

［2］馬麗萍，蒲 萍.巧用莫非滴管為氣管切開(kāi)患者分期堵管［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(5):48.

［3］劉春英，張 玲，劉玉潔.氣管切開(kāi)患者堵管方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(3):25.

［4］陳瓊梅，霍建珊.氣管切開(kāi)病人拔管的規(guī)范性護(hù)理［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(8):259-260.

［5］王麗莉，詹菊輝.新型氣管切開(kāi)堵管技術(shù)［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，10(下):4050.