洪文剛 周 健

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，開(kāi)胸術(shù)后的肺組織感染發(fā)生率占普外科手術(shù)的20% ～75%，而并發(fā)肺不張則占18% ～30%，最終患者死亡率可高達(dá)30% ～46%［1］。因此總結(jié)和分析開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺不張的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)肺不張的預(yù)防和早期治療具有重要的臨床價(jià)值，值得引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。本研究回顧性分析近些年我科開(kāi)胸術(shù)后患者的病例資料，探討肺不張的相關(guān)危險(xiǎn)因素并予以臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

142 例患者均為本院普外科2008 年2 月～2013 年2 月期間行開(kāi)胸手術(shù)治療的術(shù)后患者，經(jīng)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查結(jié)果均已確診。術(shù)后共出現(xiàn)24 例肺不張，男95 例，女47 例，平均年齡(37.7 ±8.9)歲。

1.2 調(diào)查方法

比較分析肺不張發(fā)生率在性別、年齡、術(shù)前肺功能、麻醉插管類型、吸煙史、咯痰量、手術(shù)治療方式、術(shù)前術(shù)中使用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)等方面的差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0 軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistical 多元回歸分析，以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)胸術(shù)后肺不張的相關(guān)因素分析

142 例開(kāi)胸術(shù)后患者共出現(xiàn)24 例肺不張，發(fā)生率為16.9%，性別、年齡、術(shù)前肺功能、麻醉插管類型、吸煙史、咳痰、手術(shù)方式、應(yīng)用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均與開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺不張具有明顯的相關(guān)性(p ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 開(kāi)胸術(shù)后肺不張的危險(xiǎn)因素分析 (n)

2.2 多因素Logistic 回歸分析

采用多因素Logistic 回歸分析上述單因素，結(jié)果顯示既往有吸煙史、行肺葉切除術(shù)、術(shù)前術(shù)中未應(yīng)用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均為開(kāi)胸術(shù)后肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)胸術(shù)后肺不張危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的身體創(chuàng)傷程度較為嚴(yán)重，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后機(jī)體活動(dòng)明顯受到限制，其有麻醉藥物刺激和疼痛不適等因素的影響作用，患者術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中尤以肺炎和肺不張最為多見(jiàn)，分析原因可能是呼吸道支氣管內(nèi)黏性分泌物生成過(guò)多或有較多血塊積蓄，術(shù)后使用止痛藥物過(guò)量從而抑制呼吸道纖毛的正常生理運(yùn)動(dòng)，或術(shù)后疼痛限制患者的正常呼吸運(yùn)動(dòng)，難以順利的咳嗽咯痰，分泌物嚴(yán)重阻塞各呼吸道支氣管，有效通氣量明顯減少，從而導(dǎo)致肺不張的產(chǎn)生，在此基礎(chǔ)上常合并有肺組織的繼發(fā)性感染［2］。

本研究結(jié)果證實(shí)，男性、年齡≥60 歲、術(shù)前肺功能較差、麻醉中采用單腔插管、行肺葉切除術(shù)、吸煙≥20 年、咯痰≥20 ml/d、術(shù)前術(shù)中均未應(yīng)用抗生素及肺部基礎(chǔ)疾病均與開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺不張存在相關(guān)性。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示既往有吸煙史、行肺葉切除術(shù)、術(shù)前術(shù)中未應(yīng)用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均為開(kāi)胸術(shù)后肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g過(guò)大是肺不張的影響因素，分析原因是此類患者肺組織順應(yīng)性程度及支氣管排出黏性分泌物的肺組織生理功能均明顯下降［3］。此外部分老年患者術(shù)前即合并有肺部感染病灶或肺部基礎(chǔ)疾病(COPD、哮喘)，纖毛-黏液系統(tǒng)分泌物的生理學(xué)功能較弱，支氣管分泌物極易發(fā)生大量?jī)?chǔ)留，術(shù)后手術(shù)切口疼痛不適、呼吸運(yùn)動(dòng)明顯受到限制、排痰不順暢等因素均導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺不張的風(fēng)險(xiǎn)性明顯升高［4］。開(kāi)胸術(shù)后男性患者肺不張的發(fā)生率明顯高于女性患者，可能是男性吸煙率較高，使得肺組織生理功能明顯下降，每日支氣管內(nèi)黏性分泌物生成較多且難以完全咳出體外，從而引起肺通氣功能障礙。而較多研究證實(shí)，吸煙可使得呼吸道出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞聚集后可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)因子，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p害肺組織的生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后肺不張的發(fā)生率明顯增高［5-6］。術(shù)前術(shù)中常規(guī)使用抗生素進(jìn)行治療可預(yù)防肺組織炎癥反應(yīng)，避免肺組織因炎癥損傷和刺激產(chǎn)生較多分泌物，進(jìn)而某種程度上減少術(shù)后出現(xiàn)肺不張的風(fēng)險(xiǎn)性［7-8］，而肺葉切除術(shù)易導(dǎo)致肺組織受到牽拉、擠壓、揉搓等損傷，使得肺組織表面活性物質(zhì)含量明顯減少，而肺組織的順應(yīng)性程度也會(huì)顯著性下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張發(fā)生率明顯高于食管或其他手術(shù)的患者［9］。

因此根據(jù)上述肺不張的危險(xiǎn)因素，應(yīng)制定以下防治措施［10-11］:①開(kāi)胸手術(shù)治療前需積極戒煙，治療口腔疾病和常規(guī)行深呼吸鍛煉運(yùn)動(dòng);②合并有肺組織感染者需在開(kāi)胸手術(shù)治療前積極治療，有效控制感染程度;③術(shù)前麻醉必須選擇雙腔插管方式，如有必要需事先切斷支氣管以避免呼吸道分泌物流向健側(cè);④術(shù)后指導(dǎo)患者正確排痰，必要時(shí)可行纖支鏡吸痰;⑤術(shù)中術(shù)前均需使用有效抗生素治療，可明顯降低開(kāi)胸術(shù)后肺不張的發(fā)生率。

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