洪文剛 周 健

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，開胸術(shù)后的肺組織感染發(fā)生率占普外科手術(shù)的20% ～75%，而并發(fā)肺不張則占18% ～30%，最終患者死亡率可高達30% ～46%［1］。因此總結(jié)和分析開胸術(shù)后發(fā)生肺不張的相關(guān)危險因素，對肺不張的預防和早期治療具有重要的臨床價值，值得引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。本研究回顧性分析近些年我科開胸術(shù)后患者的病例資料，探討肺不張的相關(guān)危險因素并予以臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

142 例患者均為本院普外科2008 年2 月～2013 年2 月期間行開胸手術(shù)治療的術(shù)后患者，經(jīng)臨床癥狀體征及影像學檢查結(jié)果均已確診。術(shù)后共出現(xiàn)24 例肺不張，男95 例，女47 例，平均年齡(37.7 ±8.9)歲。

1.2 調(diào)查方法

比較分析肺不張發(fā)生率在性別、年齡、術(shù)前肺功能、麻醉插管類型、吸煙史、咯痰量、手術(shù)治療方式、術(shù)前術(shù)中使用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護等方面的差異性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0 軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析用Logistical 多元回歸分析，以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開胸術(shù)后肺不張的相關(guān)因素分析

142 例開胸術(shù)后患者共出現(xiàn)24 例肺不張，發(fā)生率為16.9%，性別、年齡、術(shù)前肺功能、麻醉插管類型、吸煙史、咳痰、手術(shù)方式、應用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均與開胸術(shù)后發(fā)生肺不張具有明顯的相關(guān)性(p ＜0.05)，見表1。

表1 開胸術(shù)后肺不張的危險因素分析 (n)

2.2 多因素Logistic 回歸分析

采用多因素Logistic 回歸分析上述單因素，結(jié)果顯示既往有吸煙史、行肺葉切除術(shù)、術(shù)前術(shù)中未應用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均為開胸術(shù)后肺不張的獨立危險因素，見表2。

表2 開胸術(shù)后肺不張危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于開胸手術(shù)對患者的身體創(chuàng)傷程度較為嚴重，手術(shù)操作時間相對較長，術(shù)后機體活動明顯受到限制，其有麻醉藥物刺激和疼痛不適等因素的影響作用，患者術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中尤以肺炎和肺不張最為多見，分析原因可能是呼吸道支氣管內(nèi)黏性分泌物生成過多或有較多血塊積蓄，術(shù)后使用止痛藥物過量從而抑制呼吸道纖毛的正常生理運動，或術(shù)后疼痛限制患者的正常呼吸運動，難以順利的咳嗽咯痰，分泌物嚴重阻塞各呼吸道支氣管，有效通氣量明顯減少，從而導致肺不張的產(chǎn)生，在此基礎(chǔ)上常合并有肺組織的繼發(fā)性感染［2］。

本研究結(jié)果證實，男性、年齡≥60 歲、術(shù)前肺功能較差、麻醉中采用單腔插管、行肺葉切除術(shù)、吸煙≥20 年、咯痰≥20 ml/d、術(shù)前術(shù)中均未應用抗生素及肺部基礎(chǔ)疾病均與開胸術(shù)后發(fā)生肺不張存在相關(guān)性。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示既往有吸煙史、行肺葉切除術(shù)、術(shù)前術(shù)中未應用抗生素及合并肺部基礎(chǔ)疾病均為開胸術(shù)后肺不張的獨立危險因素?；颊吣挲g過大是肺不張的影響因素，分析原因是此類患者肺組織順應性程度及支氣管排出黏性分泌物的肺組織生理功能均明顯下降［3］。此外部分老年患者術(shù)前即合并有肺部感染病灶或肺部基礎(chǔ)疾病(COPD、哮喘)，纖毛-黏液系統(tǒng)分泌物的生理學功能較弱，支氣管分泌物極易發(fā)生大量儲留，術(shù)后手術(shù)切口疼痛不適、呼吸運動明顯受到限制、排痰不順暢等因素均導致術(shù)后發(fā)生肺不張的風險性明顯升高［4］。開胸術(shù)后男性患者肺不張的發(fā)生率明顯高于女性患者，可能是男性吸煙率較高，使得肺組織生理功能明顯下降，每日支氣管內(nèi)黏性分泌物生成較多且難以完全咳出體外，從而引起肺通氣功能障礙。而較多研究證實，吸煙可使得呼吸道出現(xiàn)炎癥反應，大量炎性細胞聚集后可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)因子，進而嚴重損害肺組織的生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后肺不張的發(fā)生率明顯增高［5-6］。術(shù)前術(shù)中常規(guī)使用抗生素進行治療可預防肺組織炎癥反應，避免肺組織因炎癥損傷和刺激產(chǎn)生較多分泌物，進而某種程度上減少術(shù)后出現(xiàn)肺不張的風險性［7-8］，而肺葉切除術(shù)易導致肺組織受到牽拉、擠壓、揉搓等損傷，使得肺組織表面活性物質(zhì)含量明顯減少，而肺組織的順應性程度也會顯著性下降，進而導致肺不張發(fā)生率明顯高于食管或其他手術(shù)的患者［9］。

因此根據(jù)上述肺不張的危險因素，應制定以下防治措施［10-11］:①開胸手術(shù)治療前需積極戒煙，治療口腔疾病和常規(guī)行深呼吸鍛煉運動;②合并有肺組織感染者需在開胸手術(shù)治療前積極治療，有效控制感染程度;③術(shù)前麻醉必須選擇雙腔插管方式，如有必要需事先切斷支氣管以避免呼吸道分泌物流向健側(cè);④術(shù)后指導患者正確排痰，必要時可行纖支鏡吸痰;⑤術(shù)中術(shù)前均需使用有效抗生素治療，可明顯降低開胸術(shù)后肺不張的發(fā)生率。

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