陸 煜，卿國(guó)忠，凌 洪(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，湖南 衡陽(yáng) 421001)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是臨床危重急癥之一，發(fā)病率比呈逐年增高趨勢(shì)，隨著SAP救治技術(shù)的發(fā)展，治愈率有所提高，目前總體病死率仍然高達(dá)17%～40%[1-2]。SAP可由飲酒暴食、藥物不良使用、急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)等多種因素誘發(fā)，其中膽源性SAP是最常見(jiàn)誘發(fā)因素[3]。在臨床上若能及時(shí)診斷，可通過(guò)藥物、穿刺引流及外科手術(shù)等來(lái)緩解治愈。在非膽源性SAP的病程中后期，部分患者可繼發(fā)AC，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，此階段SAP常已經(jīng)合并多種局部及全身并發(fā)癥，致患者“二次打擊”，預(yù)后極差。本文收集本院42例SAP病程后期繼發(fā)AC患者的臨床資料，分析其SAP繼發(fā)AC的風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月～2013年6月間，收集本院EICU及普外科共收治經(jīng)確診為SAP患者252例，SAP中后期繼發(fā)AC 42例，210例SAP病例作為對(duì)照組。其中男132例，女120例，平均年齡53.5(35～69)歲。入院48 h內(nèi)作B超、CT等檢查，膽囊及膽管結(jié)石136例(其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石78例)，高脂血癥178例，肥胖132例，消瘦25例，正常95例。病因分類為飲酒過(guò)量71例，暴食56例，高脂飲食43例，藥物源性13例，其它原因或原因不明69例，平均住院時(shí)間61.8(35～72)天。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按SAP四期分期法[5](組織壞死急性反應(yīng)期、組織液化繼發(fā)感染期、組織感染壞死脫落及晚期并發(fā)癥期、胰腺炎恢復(fù)期)，在后二期繼發(fā)AC者納入研究病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已行膽囊切除者；(2)明確診斷為膽源性胰腺炎患者或發(fā)病早期、進(jìn)展期已合并AC患者；(3)合并惡性腫瘤、慢性膽囊炎、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)孕婦或哺乳期婦女；(5)年齡≥70歲；(6)經(jīng)炎癥反應(yīng)期直接進(jìn)入恢復(fù)期患者或短期內(nèi)出現(xiàn)死亡者。急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)右季肋區(qū)疼痛、壓痛和反跳痛，Murphy征(+)；(2)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)或C反應(yīng)蛋白(CRP)值上升；(3)B超或CT檢查見(jiàn)膽囊腫脹、壁厚、張力高、周圍積液等表現(xiàn)。依此標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者252例，其中繼發(fā)AC的42例(16.7%)為繼發(fā)組，其余210例為對(duì)照組。

1.3 治療原則及記錄指標(biāo)

均給予抑制胰腺分泌、維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防感染、控制炎癥、營(yíng)養(yǎng)支持、維持肝腎等重要臟器功能等治療，必要時(shí)加中藥復(fù)方清胰湯輔助治療。合并胰腺壞死組織感染、出血、胰周膿腫、消化道瘺等并發(fā)癥時(shí)穿刺引流，必要時(shí)手術(shù)治療，合并AC患者在常規(guī)抗感染基礎(chǔ)上行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、體重、病因、膽道結(jié)石、高血糖、高血脂、APACHE Ⅱ評(píng)分等，同時(shí)記錄全身并發(fā)癥:急性肺損傷(acute lung injury,ALI)、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性腎損傷(acute kidney Injury,AKI)、急性心臟損傷(acute cardiac injury,AHI)、膿毒癥(Sepsis)、真菌感染、腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)、多臟器功能不全(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等，以及局部并發(fā)癥(胰腺壞死組織感染、假性囊腫、胰周膿腫等)的發(fā)生情況、治療過(guò)程中使用生長(zhǎng)抑素、全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrtion,TPN)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、連續(xù)腎替代治療(continuousrenal replacement,CRRT)、鎮(zhèn)靜藥物、激素、輸血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素Logistic回歸分析

對(duì)影響繼發(fā)AC因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，最后單因素分析有意義變量包括膽道結(jié)石、高血脂、APACHEⅡ評(píng)分、全身并發(fā)癥(真菌感染、IAH、ACS、MODS)、局部并發(fā)癥(胰腺壞死組織感染、消化道瘺、胰腺壞死組織出血)、生長(zhǎng)抑素時(shí)間、TPN持續(xù)時(shí)間、激素使用等13個(gè)變量(表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生AC為應(yīng)變量(y病例=1，y對(duì)照=0)，將單因素非條件Logistic回歸分析有意義的13個(gè)變量納入多因素Logistic回歸分析模型，模型變量篩選采用Stepwise法，模型檢驗(yàn)(χ2=121.045，P<0.01，R2=0.489)，提示模型檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將多因素Logistic回歸分析結(jié)果納入ROC曲線分析證實(shí)所建立的多因素Logistic回歸模型效果較好(P<0.01)，最后納入模型且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量包括激素使用、膽道結(jié)石、生長(zhǎng)抑素時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、TPN持續(xù)時(shí)間均為顯著風(fēng)險(xiǎn)因素(表2)。

表1 影響繼發(fā)急性膽囊炎的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表2 影響繼發(fā)急性膽囊炎的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

誘發(fā)SAP的病因多種，有膽道結(jié)石、藥物、暴飲暴食、高脂血癥等，其中膽道結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的病因。在SAP的病程早期，即急性反應(yīng)期，常同時(shí)合并AC，臨床上較易診斷，部分患者可經(jīng)藥物治療控制，少部分患者可經(jīng)穿刺引流或膽囊切除緩解[6]。但在臨床工作中，在SAP的病程中后期，即感染期或殘余感染期及恢復(fù)期，少數(shù)患者亦可繼發(fā)AC，出現(xiàn)高熱等炎癥反應(yīng)。此時(shí)，由于這些患者常同時(shí)并發(fā)多種局部及全身并發(fā)癥，加之繼發(fā)AC缺少特異性臨床表現(xiàn)，與SIRS、MODS等臨床表現(xiàn)交叉混合，臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，常致使診斷困難、延誤治療，患者經(jīng)受“二次打擊”，加重病情。SAP病程進(jìn)程中還可能出現(xiàn)壞疽性膽囊炎，干擾SAP恢復(fù)進(jìn)程，加重生理代謝紊亂，造成感染難以控制，臨床處理更為棘手。黃潔等[7]報(bào)道在SAP病人中的繼發(fā)壞疽性膽囊炎發(fā)生率為5.9%，臨床均表現(xiàn)危重病情，預(yù)后很差，死亡率極高。因此，對(duì)SAP轉(zhuǎn)歸的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估有利于及時(shí)正確干預(yù)、改善預(yù)后，降低住院死亡率。

到目前為止，有很多對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的系統(tǒng)，包括Ranson評(píng)分系統(tǒng)、APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)以及Balthazar CT評(píng)分系統(tǒng)等[8]?？墒荝anson標(biāo)準(zhǔn)需48 h才能建立，CT等檢查難以在床旁完成，APACHE Ⅱ評(píng)分可在24內(nèi)完成，但指標(biāo)多，評(píng)估較為繁瑣。因此，有必要探索哪些指標(biāo)能更為精確的評(píng)估SAP繼AC的發(fā)生。本文各個(gè)指標(biāo)對(duì)SAP繼發(fā)AC影響進(jìn)行了一個(gè)全面評(píng)估，先采用單因素分析進(jìn)行篩選，初步獲得了13個(gè)可能影響發(fā)病的指標(biāo)，再將這13個(gè)指標(biāo)納入多因素分析模型，最后得到膽道結(jié)石、APACHE Ⅱ評(píng)分、生長(zhǎng)抑素時(shí)間、TPN持續(xù)時(shí)間、激素使用這幾個(gè)顯著相關(guān)因素。激素使用、膽道結(jié)石、生長(zhǎng)抑素時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、TPN持續(xù)時(shí)間，其繼發(fā)AC及壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)性就越大，這與Schatte K[9]、Shulzeki M等[10]的報(bào)道結(jié)果有相似之處，但其研究針對(duì)的是SAP發(fā)病的全過(guò)程，而本文著重研究的是SAP的病程中后期，SAP中后期繼發(fā)AC容易被臨床醫(yī)生忽視，且患者病情大多非常危重，更應(yīng)引起重視。

SAP過(guò)程中由于炎癥反應(yīng)過(guò)重，在炎癥反應(yīng)高峰期部分患者需要使用激素抗炎，由于激素具有抑制免疫系統(tǒng)的副作用，病程中后期易繼發(fā)感染，故SAP的治療中激素應(yīng)慎重使用；膽道結(jié)石可刺激膽囊黏膜引起炎癥反應(yīng)，并可引起膽道的梗阻，可能是患者易發(fā)生AC的原因；APACHE Ⅱ評(píng)分為廣泛使用的危重病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其值越高，往往提示病情危重，危重患者在病程中更容易繼發(fā)感染；生長(zhǎng)抑素需使用時(shí)間越長(zhǎng)的患者提示SAP病情越重，可能預(yù)示患者更易于繼發(fā)AC。TPN持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易繼發(fā)AC可能與TPN易繼發(fā)感染有關(guān)，提示對(duì)SAP患者應(yīng)盡可能早的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

SAP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估是具有挑戰(zhàn)性的研究課題，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者已經(jīng)開(kāi)展了此方面的研究，眾多學(xué)者對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)后做過(guò)諸多報(bào)道，唐廣寧等[11]認(rèn)為腫瘤壞死因子-A、一氧化氮和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。龐永斌等[12]報(bào)道MODS、ARDS、ARF是重癥胰腺炎預(yù)后的最風(fēng)險(xiǎn)因素。Martínez J等[13]認(rèn)為肥胖是SAP發(fā)病及預(yù)后的密切風(fēng)險(xiǎn)因素。影響SAP預(yù)后影響因素各家報(bào)道不完全一致，多數(shù)以MODS、ARDS、SIRS、ARF、ALI為顯著風(fēng)險(xiǎn)因素[14-15]。本文主要論述的是SAP中后期繼發(fā)AC的風(fēng)險(xiǎn)因素，SAP繼發(fā)AC的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)報(bào)道較少，本文對(duì)此進(jìn)行了初步分析探討，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步在驗(yàn)證和完善。

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