劉志坤，楊 鋒，蔣 斌，蔣 晟，曾 健，肖 霞

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容科，湖南 衡陽 421001；2.廣州曙光醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院)

隨著年齡的增長，面部老化在上瞼區(qū)域主要表現(xiàn)為皮膚肌肉松弛下垂，嚴(yán)重者遮蓋瞼裂影響視野，尤其以外側(cè)皮膚下垂明顯，形成所謂的“三角眼”外觀[1-2]；皮膚肌肉松弛造成外眥部皺紋加深增多，“魚尾紋”進(jìn)一步加重。上瞼年輕化手術(shù)方法多樣，應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及患者要求選擇不同切口實(shí)施。對于單純上瞼皮膚松弛特別是外側(cè)皮膚松弛的患者，本文通過眉下切口表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)層次懸吊進(jìn)行上瞼成形術(shù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月～2012年10月，選擇南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療美容科門診要求行上瞼皮膚松弛的56例患者實(shí)施眉下切口SMAS層懸吊上瞼成形術(shù)?；颊吣挲g40～56歲，均為女性。入選患者適應(yīng)證[3]：患者以上瞼皮膚特別是外側(cè)皮膚松弛為主要臨床表現(xiàn)及手術(shù)意愿；此前曾行眉下切口手術(shù)者；希望保護(hù)天生的重瞼皺襞者，排除要求行重瞼切口進(jìn)行上瞼皮膚松弛矯正的患者；術(shù)前曾行或計(jì)劃術(shù)后實(shí)施文眉患者；眉眼距離較寬或眉部自身較寬要求行縮窄手術(shù)，術(shù)后剩余皮膚寬度大于18 mm；雙側(cè)眉部外形對稱，排除雙側(cè)眉部水平位置不一致及以眉部明顯下垂為臨床表現(xiàn)的患者?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)溝通，了解患者手術(shù)意圖并采集影像資料。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能檢查，排除有心、肺重要臟器疾病及心理障礙。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口設(shè)計(jì) 取患者坐位，雙眼平視前方，根據(jù)上瞼皮膚松弛程度，先用標(biāo)記筆沿眉下緣或擬切除眉部的上緣順眉部走行劃線，標(biāo)記鼻翼與角膜外側(cè)切緣連線延長線及鼻翼與外眥連線延長線與此線的交點(diǎn)分別為A(眉峰[4])、B(眉尾)，標(biāo)記角膜內(nèi)側(cè)切緣，外側(cè)切緣豎直線與此線的交點(diǎn)分別為C、D。用左手在眉上方提拉上瞼皮膚，觀察重瞼線形態(tài)及上瞼提緊的效果，用標(biāo)記筆再在上述四點(diǎn)的正下方確定標(biāo)記點(diǎn)，根據(jù)上瞼皮膚松弛程度連接標(biāo)記點(diǎn)設(shè)計(jì)切除皮膚形狀。如患者以外側(cè)皮膚松弛為主，則下緣切口設(shè)計(jì)為內(nèi)凸外凹的“手術(shù)刀”形[5]；如患者上瞼內(nèi)、外側(cè)松弛程度基本一致，則下緣切口設(shè)計(jì)為中央近似平行而兩端梭形收尾。切口內(nèi)側(cè)不超過眉頭，外側(cè)可沿眉尾方向適當(dāng)延伸[6]。

1.2.2 操作方法 術(shù)區(qū)皮下以2％利多卡因(含1∶20萬腎上腺素)注射液行局部浸潤麻醉，每側(cè)1.5～2 mL。用11號尖刀片沿設(shè)計(jì)畫線切開直達(dá)肌肉表面，刀刃方向呈斜向下方切開避免損傷眉部毛囊。電刀切除皮膚，切除應(yīng)該從外側(cè)開始并向內(nèi)側(cè)進(jìn)行。外側(cè)2/3切除的層面應(yīng)較深切除部分眼輪匝肌，當(dāng)切開到內(nèi)側(cè)1/3時，切除平面應(yīng)該表淺至僅切除皮膚。切除皮膚創(chuàng)面徹底止血。先沿眼輪匝肌淺面分離，分離寬度至皮膚縫合無明顯張力。然后用蚊式鉗插入外側(cè)切開的眼輪匝肌下疏松間隙進(jìn)行鈍性分離，再沿切口緣切開皮膚松弛部位對應(yīng)的眼輪匝肌全層(對于內(nèi)側(cè)皮膚無明顯松弛的患者可不進(jìn)行內(nèi)側(cè)眼輪匝肌的切開)，用眼科剪緊貼眼輪匝肌深面銳性向瞼緣方向分離，注意保護(hù)內(nèi)側(cè)眶緣的眶上神經(jīng)血管束。對于有眶隔脂肪膨出，眼瞼臃腫的患者可以在眶隔外側(cè)去除多余的眶隔脂肪，去除脂肪時盡量保守，平整即可，避免術(shù)后出現(xiàn)上瞼凹陷；對于上瞼內(nèi)側(cè)凹陷而外側(cè)膨出的患者，可行外側(cè)眶脂釋放并翻轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)凹陷處行6～0尼龍線與眶隔膜固定。將分離的松解的眼輪匝肌向上方適當(dāng)提緊，用5～0絲線穿過額肌與眉脂肪墊深部筋膜褥式縫合懸吊固定4～5針，懸吊方向?yàn)榉派錉睿瑧业趿α窟m度，避免術(shù)后眼瞼閉合不全。對于伴有外眥部皺紋增多的患者，可在切口下緣外側(cè)皮下適當(dāng)擴(kuò)大分離范圍。皮下行5～0可吸收線埋沒褥式縫合，皮膚用6～0金屬線行皮內(nèi)縫合。術(shù)后切口外涂紅霉素眼膏并用繃帶加壓包扎24 h，術(shù)后48 h內(nèi)可冰敷減輕組織腫脹，7天拆線。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪12個月，于術(shù)后1周、3個月、6個月及12個月再次采集影像資料，所有患者術(shù)前及術(shù)后照片均采用同一部高分辨率數(shù)碼相機(jī)(相機(jī)型號：尼康D5100)拍攝，采取相同的體位及曝光率。術(shù)前和術(shù)后上瞼老化改善的程度[7]評估由患者本人和4位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科醫(yī)師通過閱讀照片后確定，以百分比表示，取平均值。改善程度分為4個等級：很好(改善80％以上)，好(60％～80％)，一般(40％～60％)，差(40％以下)。

2 結(jié) 果

本組56例患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口血腫、感染及瘢痕增生、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個月，切口瘢痕不明顯，上瞼松弛下垂皮膚明顯改善，外眥部魚尾紋明顯減輕，眉部外形無明顯下垂，眉形及眼形均流暢自然?；颊咦杂X效果滿意，視野擴(kuò)大，上瞼輕松感，重現(xiàn)出青春的外觀，達(dá)到了上瞼年輕化的目標(biāo)。術(shù)后效果評估48例患者為很好，8例為較好。典型患者術(shù)前、術(shù)后對比照見圖1。

圖1 典型照片

3 討 論

傳統(tǒng)的中老年上瞼皮膚松弛患者矯正常常采用重瞼術(shù)，可以去除多余的皮膚、肌肉及膨出的眶隔脂肪。但是對于皮膚松弛明顯的患者，因切除的皮膚量較大，此切口常常會切除至眉下部較厚的皮膚，造成皮膚質(zhì)地厚度不一致的結(jié)合而形成不自然的重瞼線；不能糾正眉部下垂及改變眉部外形；對于外眥部分“魚尾紋”改善有限；中老年患者術(shù)后腫脹時間較長，切口常常需要切除至外眥外側(cè)遺留較長瘢痕；且實(shí)施重瞼術(shù)對于外觀改變較大，許多中老年患者不易接受[6]。故對中老年患者實(shí)施重瞼術(shù)矯正上瞼皮膚松弛，需要術(shù)前詳盡溝通，了解患者的手術(shù)訴求及意愿，盡可能避免術(shù)后糾紛，以期達(dá)到醫(yī)患雙方都較滿意的效果。目前實(shí)施上瞼整形術(shù)進(jìn)行年輕化治療的切口主要有眉下切口、眉上切口及經(jīng)眉切口3種。對于眉眼間距較近、眉部明顯松弛下垂、眉部外形不滿意或雙側(cè)眉部不對稱的患者，一般采用眉上切口。眉上切口術(shù)后容易遺留比較明顯的瘢痕，術(shù)后瘢痕增生的時間均較眉下切口明顯延長。對于眉部外形走向不滿意且有術(shù)后文眉意愿的患者，可采用經(jīng)眉切口切眉術(shù)，術(shù)后3～6個月后進(jìn)行文眉修飾可掩蓋切口瘢痕。對于大多數(shù)上瞼皮膚松弛尤其是外側(cè)懸垂畸形明顯的患者，常采用眉下切口。

本組選擇符合手術(shù)適應(yīng)證的56例患者，采用的眉下切口設(shè)計(jì)總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，采取坐位確定切除皮膚的量；采用四點(diǎn)定位法確定皮膚切除區(qū)域及切口形狀。根據(jù)前述解剖特點(diǎn)，絕大多數(shù)皮膚肌肉松弛表現(xiàn)在上瞼外側(cè)，內(nèi)側(cè)相對較少，故在眉峰及眉尾部切除皮膚量較大而角膜內(nèi)側(cè)上方對應(yīng)切除皮膚量少，“手術(shù)刀”形切口能夠滿足上述要求[5]。最大切除皮膚寬度位于眉峰或眉峰稍外側(cè)，最寬處可切除約12～14 mm皮膚。眉下切口應(yīng)緊貼眉部最下一排眉毛或根據(jù)患者要求去除下部雜亂的眉毛，刀刃切開方向應(yīng)順毛囊生長方向且斜向下方以避免損傷毛囊。上瞼整形術(shù)中存在的一個難題在于瞼板前皮膚和眉下皮膚在皮膚顏色、質(zhì)地及厚度等的不同[3]，這幾乎是上瞼整形術(shù)所有術(shù)式中存在的普遍現(xiàn)象，在行眉下切口上瞼整形術(shù)也應(yīng)予以注意。用電刀切除皮膚及外側(cè)眼輪匝肌，既可以保證平穩(wěn)地走行于皮下、肌肉淺面及肌肉中間，同時減少術(shù)區(qū)出血，保持術(shù)野清潔。切除應(yīng)該從外側(cè)開始并向內(nèi)側(cè)進(jìn)行，橫向切開皮膚的2/3，切除的層面應(yīng)該足夠深，以切除部分眼輪匝肌。當(dāng)向內(nèi)側(cè)切開到內(nèi)側(cè)1/3時，切除平面應(yīng)該表淺，將皮下脂肪層留在基底[3]。在外側(cè)切開的眼輪匝肌深面向瞼緣側(cè)分離后顯露眶隔，可以去除松弛疝出的眶脂或進(jìn)行外側(cè)眶脂釋放填充內(nèi)側(cè)上瞼凹陷。將眼輪匝肌瓣向上懸吊固定于眉脂肪墊深部筋膜，符合皮下分離加SMAS分離提緊的面部除皺術(shù)第二代技術(shù)[8]，較單純皮下分離術(shù)后效果更加持久穩(wěn)定。SMAS瓣提升方向?yàn)榉派錉罟潭?～5針，可以避免豎直提升造成的皮膚縫合后上瞼倒“V”皺褶。將外側(cè)眼輪匝肌懸吊折疊可增強(qiáng)此處肌肉厚度，防止眉脂肪墊再次松弛疝出。然而眉部屬于表情器官，眉脂肪墊的加入使眉處于特殊功能狀態(tài)，SMAS中肌肉纖維在其深淺兩面的滑動度加大，起到促使眉上下滑動的作用。將SMAS層牢固固定于骨膜上會阻礙人表情的傳達(dá)，給人以呆板的外觀；同時可能會造成術(shù)后額部外側(cè)皮膚軟組織隱痛不適[4]，引發(fā)術(shù)后患者的不良心理變化。對于外眥部皺紋明顯增多的患者，可在外眥上方實(shí)施皮膚與眼輪匝肌的更廣泛分離，切除松弛下垂的眼輪匝肌以達(dá)到減輕魚尾紋的手術(shù)目的?？p合切口時采取分層縫合，有效的皮下縫合可進(jìn)一步減少皮膚縫合的張力，皮膚縫合采用金屬線行連續(xù)皮內(nèi)縫合，金屬線材料為鈦鎳記憶合金，可以使皮膚邊緣對合整齊且術(shù)后瘢痕不明顯。當(dāng)然，本組患者術(shù)后隨訪時間仍較短，需要進(jìn)一步的治療和隨訪支持。目前面部年輕化的臨床效果評估存在主觀性，每位患者的評價存在一定的差異，需要建立統(tǒng)一的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。某些患者眉下切口會遇到脫垂的淚腺，手術(shù)中要注意保護(hù)并且盡量使之復(fù)位。

對于上瞼皮膚松弛特別是外側(cè)皮膚松弛嚴(yán)重的患者，通過眉下切口SMAS層懸吊實(shí)施上瞼整形術(shù)，不但可以切除松弛的皮膚和眼輪匝肌，還可以通過SMAS折疊懸吊以增強(qiáng)眉部外側(cè)肌肉厚度，符合解剖特點(diǎn)，切口隱蔽，效果持久確切。對于眉毛雜亂者，眉下切口還可以去除多余的眉毛，塑造理想眉形。本手術(shù)可以改善上瞼皮膚老化，重現(xiàn)眼瞼年輕狀態(tài)，是上瞼年輕化治療的一種成熟的手術(shù)方法。

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