余 青

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽 421001)

化膿性角膜炎是由細(xì)菌、真菌、原蟲等感染引起的眼病，其病癥主要表現(xiàn)為頭痛、目痛、畏光、流淚等，并伴有視力下降、結(jié)膜充血、角膜化膿或壞死等，如果不及時治療可導(dǎo)致眼球萎縮，甚至盲眼[1]。臨床治療化膿性角膜炎以控制感染、減少危害、恢復(fù)視力為原則，過去臨床采用常規(guī)抗菌消炎藥物進(jìn)行治療，由于細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致效果不佳，外科手術(shù)是一種起效比較快的治療方法。為了探討手術(shù)治療化膿性角膜炎的療效，本文選擇在本院診治的24例化膿性角膜炎患者為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年4月在本院眼科診治的化膿性角膜炎患者24例為研究對象，其中男15例，女9例，年齡8～70歲，平均年齡41.8±3.6歲，病程4～60天，平均病程25.5±5.8天；其中細(xì)菌性角膜炎10例，真菌性角膜炎8例，棘阿米巴性角膜炎6例；右眼患病12例，左眼患病10例，雙眼患病2例。所有患者均經(jīng)臨床病理診斷和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確診為化膿性角膜炎患者，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼珠疼痛、頭額劇痛、羞明流淚，粘稠膿性分泌物增多，眼瞼明顯有紅腫現(xiàn)象，角膜中央?yún)^(qū)呈灰白色渾濁，表面覆蓋薄脂等。所有患者均經(jīng)藥物治療無效，隨后采取手術(shù)治療。

1.2 治療方法

根據(jù)患者實(shí)際病情選擇最佳手術(shù)治療方法，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP) 該手術(shù)適用于角膜已經(jīng)穿孔或角膜全層壞死的患者，本組5例患者采用該方法治療。首先用稀釋的抗生素溶液沖洗患眼，并用消毒濕紗布沿赤道眼球纏繞1周，選擇大于病灶1 mm環(huán)鉆制備植床，在前房中注入薪彈劑，用角膜剪將病變角膜剪除掉，清潔前房內(nèi)的膿苔及殘留壞死組織，利用抗生素稀釋溶液反復(fù)沖洗干凈，用比植床大于0.5 mm的環(huán)鉆制備植片后，將供體角膜覆蓋受體植床，縫合后做好止血、包扎等相關(guān)護(hù)理工作即可[2]。

1.2.2 板層角膜移植術(shù)(lamellar keratoplasty，LKP) 該方法適用于角膜淺層組織病變患者，比如中淺層角膜白斑、角膜腫瘤、眼球震顫等患者，本組4例患者采用該方法治療。利用環(huán)鉆劃界后，將病變或渾濁角膜組織剝離基質(zhì)層，并清潔殘留膿性物質(zhì)，并進(jìn)行角膜移植，方法與PKP相同[3]。

1.2.3 羊膜移植術(shù)(amniotic membrane transplantation，AMT) 針對角膜潰瘍程度比較輕且無穿孔現(xiàn)象的患者，可以采用羊膜移植術(shù)進(jìn)行治療，本組6例患者采用該方法治療。首先使用慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，并將球結(jié)膜環(huán)形打開，分離結(jié)膜和筋膜，將病變的角膜上皮反復(fù)刮除，清潔殘留雜物質(zhì)后，將大小適合的羊膜覆蓋在潰瘍面上，間斷縫合后將其固定于鞏膜面，確保羊膜移植片與結(jié)膜筋膜貼附，再次清潔和消炎結(jié)膜囊，并在1周內(nèi)加壓包扎[4]。

1.2.4 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)(conjunctival flap surgery，CFS) 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)通常應(yīng)用于炎性活動期的周邊角膜潰瘍治療，尤其對經(jīng)藥物治療無效后的角膜炎治療效果更佳，本組9例患者采用該方法治療。手術(shù)時沿角膜緣全周剪開球結(jié)膜，隨后鈍性分離角膜和球結(jié)膜，分離程度直至彎窿處，清除角膜壞死組織及上皮組織，隨后將結(jié)膜瓣牽拉至角膜潰瘍區(qū)，在確保結(jié)膜瓣與角膜完全貼附后進(jìn)行固定，并沖洗結(jié)膜囊，做好抗菌消炎工作，隨后加壓包扎即可[5]。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病癥變化情況，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況評價治療效果，具體方法如下：(1)治愈：癥狀完全消失，前房無積膿，角膜植片透明，潰瘍組織愈合，視力恢復(fù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，膿液明顯減少，潰瘍組織部分愈合，視力明顯好轉(zhuǎn)；(3)無效：癥狀無明顯改善，角膜炎膿性癥狀加重，視力障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本組研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用表示，計量資料用z檢驗(yàn)，當(dāng)z>1.96時，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果

本組24例患者經(jīng)不同手術(shù)方法治療后，治愈17例(70.83％)，好轉(zhuǎn)6例(25.0％)，治療總有效率為95.83％，無患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

2.2 視力改善情況

治療后隨訪6～9個月，觀察和記錄患者視力明顯改善情況(如表1所示)，表明治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z>1.96)。

表1 治療前后患者視力改善情況(例，％)

3 討 論

化膿性角膜炎是臨床眼科重癥疾病，常見多發(fā)于青壯年或老年人群，其發(fā)病受地區(qū)、氣候、個人衛(wèi)生等因素的影響，具有發(fā)病迅速、進(jìn)展快、危害大等特點(diǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致眼球萎縮或失明[6]。化膿性角膜炎主要的致病因素為細(xì)菌感染，其次是真菌，棘阿米巴角膜炎發(fā)病率較少，新的廣譜抗菌藥物對治療細(xì)菌性角膜炎療效較好，但對真菌性和棘阿米巴角膜炎治療效果較差，加上致病菌株不斷變遷，產(chǎn)生耐藥性，臨床療效更加差。針對藥物治療較差的化膿性角膜炎，采用手術(shù)治療是最理想的選擇，針對不同病情采取不同手術(shù)方法，主要包括PKP、LKP、AMT、CFS等，通過手術(shù)方法去除病變或潰瘍角膜組織，并移植人工制備或動物角膜代替病變組織，手術(shù)治療后進(jìn)行消炎護(hù)理，能取得良好的治療效果[7]。通常潰瘍位于角膜中央或偏中心，有適合的角膜源者多采取角膜移植術(shù)(PKP或LKP)，而對于供體角膜缺乏或潰瘍位于周邊，易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)者，可采取其他手術(shù)方式(AMT或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù))。因此臨床治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)化膿性角膜炎不同的發(fā)病原因，分別選取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)方法進(jìn)行治療，才能取得了良好的效果。但術(shù)后并發(fā)癥仍應(yīng)引關(guān)注，據(jù)相關(guān)資料表明，術(shù)后常見的并發(fā)癥有繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內(nèi)障以及引起排斥反應(yīng)等，應(yīng)當(dāng)采用積極有效的措施進(jìn)行控制和治療。比如針對繼發(fā)青光眼者應(yīng)停止局部使用激素類眼液并給予倍他洛爾等降眼壓藥物治療；對于前房反應(yīng)嚴(yán)重者，可給予散瞳治療；對于并發(fā)白內(nèi)障者可行白內(nèi)障摘除術(shù)；而排斥反應(yīng)的發(fā)生率一般隨角膜植片的增大而升高，可通過抗排異藥物給予治療。

本組24例患者均采用手術(shù)治療，其中5例采用PKP治療，4例采用LKP治療，6例采用AMT治療，9例采用CFS采用治療，術(shù)后跟蹤隨訪患者，其中23例治愈，治療總有效率為95.83％，無患者出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，治療前患者視力范圍及人數(shù)比例為：(1)14例患者視力<0.02；(2)5例患者視力為0.02～0.1；(3)4例患者視力為0.1～0.3；(4)1例患者視力>0.3。經(jīng)手術(shù)治療后，患者視力范圍及人數(shù)比例為：(1)3例患者視力<0.02；(2)4例患者視力為0.02～0.1；(3)8例患者視力為0.1～0.3；(4)9例患者視力>0.3?？梢娊?jīng)手術(shù)治療后，患者視力不同程度的恢復(fù)，治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z>1.96)。

總之，手術(shù)治療化膿性角膜炎能有效改善患者視力，提高臨床治療效率，對改善患者生活具有重要的意義。因此，手術(shù)治療化膿性角膜炎具有療效顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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