艾云智，陳 丹，張先安，羅文福，李亦農(nóng)

(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬珠海醫(yī)院/珠海市人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 珠海 519000；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬珠海醫(yī)院/珠海市人民醫(yī)院血透室；3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院急診科)

熱壓傷是主要發(fā)生在手部的嚴(yán)重復(fù)合傷，大多數(shù)合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)、血管等損傷，皮膚軟組織毀損嚴(yán)重，甚至全手指皮膚套脫或壞死[1]。目前主張應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣分期修復(fù)[2]。由于病情復(fù)雜、早期傷情判斷失誤或治療不當(dāng)，一期手術(shù)修復(fù)有一定的失敗率。2006年1月～2013年3月，本科收治17例此類手指熱壓傷患者，因各種原因致一期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面失敗，采用掌背動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面愈合后強(qiáng)化功能鍛煉，效果較滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共17例，17指，每個(gè)手指一個(gè)創(chuàng)面，其中男6例，女11例，年齡17～56歲，平均27歲。一期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面失敗的原因：腹部帶蒂皮瓣術(shù)后，皮瓣傷口慢性裂開(kāi)7例，皮瓣遠(yuǎn)端壞死4例，皮瓣撕脫2例；游離植皮術(shù)后皮片壞死2例；清創(chuàng)切痂后未覆蓋創(chuàng)面2例。其中示指9例，中指6例，環(huán)指1例，拇指1例，均合并有骨關(guān)節(jié)外露，其中4例合并有肌腱壞死缺損，創(chuàng)面大小：1 cm×1.5 cm～3 cm×1.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后用滅菌生理鹽水、3％過(guò)氧化氫清洗創(chuàng)面，清除壞死組織，0.1％絡(luò)合碘消毒，無(wú)菌敷料包扎，每日換藥一次，抬高患肢，限制活動(dòng)，合并感染的創(chuàng)面，應(yīng)用廣譜抗生素靜脈滴注，抗感染治療，作細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再改用敏感的抗生素，常規(guī)拍X片，檢查是否有指骨骨折及骨關(guān)節(jié)感染，待感染控制、壞死組織清除干凈后，盡早實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，氣壓止血帶止血，滅菌生理鹽水、3％過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，0.1％絡(luò)合碘浸泡3～5 min，切除創(chuàng)緣硬化的炎性瘢痕組織，拇指創(chuàng)面以第1掌背動(dòng)脈為血管蒂，示指創(chuàng)面以第2掌背動(dòng)脈為血管蒂，中指以第2或第3掌背動(dòng)脈為血管蒂，環(huán)指以第3或第4掌背動(dòng)脈為血管蒂，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，在掌骨基底水平、相應(yīng)掌骨間隙設(shè)計(jì)皮瓣，相應(yīng)掌背動(dòng)脈為軸線，血管蒂皮膚作鋸齒樣切口，血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼游離緣近端1.5 cm處，寬1～1.5 cm，切開(kāi)皮膚后，在手背骨間肌肌膜下解剖掌背動(dòng)脈，近端結(jié)扎并切斷，沿肌膜深層游離，切取帶掌背動(dòng)脈的島狀皮瓣，游離至指蹼處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，遠(yuǎn)端沿手指近節(jié)側(cè)方開(kāi)鋸齒樣皮下隧道，將島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，移位后覆蓋患指創(chuàng)面，縫合，合并肌腱缺失的創(chuàng)面，同時(shí)作肌腱移植術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢用石膏托固定于腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位，注意保溫及觀察皮瓣血運(yùn)，選用1～2種敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療，血管擴(kuò)張劑靜脈滴注，改善微循環(huán)，術(shù)后兩周傷口拆線及拆除石膏托，溫水浸浴治療，佩戴功能支具，進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

17例皮瓣全部成活，其中有3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹，起張力性水皰，給予換藥、消腫處理后，皮瓣成活，1例出現(xiàn)皮瓣青紫瘀血，給予改善微循環(huán)、保暖治療后，血運(yùn)恢復(fù)正常，住院時(shí)間17～31天，平均27天，出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4個(gè)月～2年，平均9個(gè)月，皮瓣顏色、質(zhì)地正常，手指外形良好。7例手指功能大部分恢復(fù)，返回原工作崗位，有6例手指能做日?；顒?dòng)，但精細(xì)動(dòng)作及負(fù)重功能恢復(fù)不佳，有4例因肌腱壞死及瘢痕粘連，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。按主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)測(cè)定法[3]，患者手指功能分別為：優(yōu)秀7例，良好6例，一般4例，優(yōu)良率76.4％。

2.2 典型病例

患者女性，39歲，因右手示、中指高溫印花機(jī)壓傷后8天由外院轉(zhuǎn)入，檢查：右手示指壞死，中指背橈側(cè)Ⅳ°燒傷創(chuàng)面(圖1A)，入院后第3天行示指截指、中指切痂后腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后3周，右中指皮瓣傷口慢性裂開(kāi)，指骨外露，創(chuàng)面修復(fù)失敗(圖1B)。行第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)(圖1C-圖11E)，術(shù)后14天，皮瓣成活，創(chuàng)面修復(fù)，進(jìn)行強(qiáng)化功能鍛練，術(shù)后半年隨訪，中指外形良好，能配合拇指作捏、握、抓等動(dòng)作(圖1F)。

3 討 論

對(duì)于重度手指熱壓傷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，有效覆蓋創(chuàng)面，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用皮瓣修復(fù)，腹部帶蒂皮瓣由于血供可靠、切取范圍大、術(shù)式簡(jiǎn)單，在手部熱壓傷的創(chuàng)面修復(fù)中占有重要地位[2]。然而，該術(shù)式要求患肢與腹部持續(xù)固定3周以上，患者難以堅(jiān)持絕對(duì)固定制動(dòng)，因此，皮瓣與創(chuàng)基難以有效嵌合，皮瓣受牽拉而產(chǎn)生剪切力作用，導(dǎo)致傷口愈合不良并逐漸裂開(kāi)；由于固定不牢，某些偶然因素而發(fā)生皮瓣撕脫的意外情況，如患者因受傷強(qiáng)烈不良應(yīng)激，夜間入睡后噩夢(mèng)而突然揮動(dòng)患肢，導(dǎo)致皮瓣撕脫[4]；熱壓傷傷情復(fù)雜，創(chuàng)面基底血運(yùn)差，皮瓣成活對(duì)創(chuàng)緣血供依賴度高，若皮瓣與創(chuàng)緣之間的傷口不能建立足夠的血液循環(huán)，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端及邊緣缺血壞死，形成骨外露。由于熱壓傷創(chuàng)面深，組織水腫，間生態(tài)組織多，早期植皮不易成活，若對(duì)損傷程度估計(jì)不足，錯(cuò)誤使用游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，必然導(dǎo)致植皮壞死，手術(shù)失敗。另外，傷后早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，清創(chuàng)切痂而不覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面進(jìn)行性壞死、加深；清創(chuàng)不徹底，壞死組織殘留，繼而液化及感染，傷口內(nèi)積膿、破潰，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。本組病例的早期手術(shù)治療中，有13例為腹部帶蒂皮瓣術(shù)后固定不牢，導(dǎo)致手術(shù)失敗，2例對(duì)創(chuàng)面深度估計(jì)不足而誤用游離植皮，另有2例為清創(chuàng)不當(dāng)所致。

圖1 典型病例照片

對(duì)于手指熱壓傷早期手術(shù)治療創(chuàng)面修復(fù)失敗的病例，一般存在以下特點(diǎn)：殘留創(chuàng)面小且深，基底基本無(wú)血運(yùn)可提供，創(chuàng)周瘢痕增生，廣泛粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)差，大部分合并慢性感染，處理較為棘手，但要盡量保留手指長(zhǎng)度[5]，不輕易行截指術(shù)，盡可能采用一次完成的手術(shù)方式修復(fù)創(chuàng)面，避免分期多次進(jìn)行手術(shù)，早期強(qiáng)化功能鍛煉，最大限度恢復(fù)功能。本組17例手指通過(guò)修復(fù)手術(shù)，均避免了截指，保留了手指外形，其中有7例功能恢復(fù)較為滿意，特別是拇指和示指，即使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳，但由于保留的手指起到支架作用，在其他手指的幫助下，能夠部分恢復(fù)手的抓、捏、握持功能。

1987年，國(guó)外學(xué)者首先報(bào)道了第二掌背動(dòng)脈(second dorsal metacarpal artery，SDMA)島狀皮瓣，隨著對(duì)掌背動(dòng)脈解剖學(xué)研究的深入，目前，掌背動(dòng)脈皮瓣在手指外傷的修復(fù)手術(shù)中占有重要的地位[6～7]。掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面術(shù)式有明顯的優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式不要求患者肢體與軀干長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合固定，患者從心理上容易接受，痛苦程度小，術(shù)后患肢用石膏托固定，皮瓣與創(chuàng)基嵌合牢固，不形成剪切力，皮瓣傷口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)小，有利于皮瓣成活及創(chuàng)面愈合，手背皮膚的顏色、質(zhì)地及厚度與手指接近，術(shù)后皮瓣不臃腫，外觀良好，配合早期強(qiáng)化功能鍛煉，能最大限度恢復(fù)手指功能，不需二期斷蒂及后期多次修薄手術(shù)，縮短了治療時(shí)間，有利于早期鍛煉及功能康復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例全部應(yīng)用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，均只進(jìn)行了一次手術(shù)，皮瓣全部成活，及時(shí)、有效地修復(fù)了創(chuàng)面，外觀滿意，術(shù)后兩周即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛練，功能得到部分恢復(fù)。

由于手指皮下軟組織菲薄，在皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)后通過(guò)皮下隧道時(shí)，盡量采用“明道”，或在皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)后，在蒂部游離植皮[8]，否則，皮下隧道狹窄，容易卡壓血管蒂，造成皮瓣缺血壞死，合并有肌腱嚴(yán)重?fù)p傷或缺失的創(chuàng)面，在切取皮瓣時(shí)，同時(shí)切取示指伸肌腱進(jìn)行肌腱移植，一期功能重建[9]，由于創(chuàng)基清創(chuàng)后大部分為裸露骨質(zhì)，血運(yùn)差，主要靠創(chuàng)緣提供血運(yùn)，在術(shù)中將創(chuàng)緣切成斜坡?tīng)?，增加皮瓣與創(chuàng)面軟組織的接觸面積，有利于血運(yùn)建立，術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣面積應(yīng)比創(chuàng)面面積適當(dāng)擴(kuò)大約10％，防止縫合后張力過(guò)大，影響皮瓣成活。

應(yīng)用掌背動(dòng)脈皮瓣對(duì)手指熱壓傷一期修復(fù)失敗創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，皮瓣易成活，術(shù)后早期強(qiáng)化功能鍛練，臨床效果較滿意，是一種比較理想的修復(fù)方法，也存在一定的局限性，若有兩個(gè)及以上的創(chuàng)面需修復(fù)，從理論上講，每條掌背動(dòng)脈對(duì)應(yīng)修復(fù)一個(gè)創(chuàng)面是可行的，但本組病例僅限于修復(fù)單個(gè)手指創(chuàng)面，未進(jìn)行多個(gè)手指創(chuàng)面修復(fù)的臨床實(shí)踐，另外，若合并有手背創(chuàng)面未愈合或瘢痕形成，由于粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，不能采用本手術(shù)方式。

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