張良運(yùn)，郭 莉，羅小平，許 欣

(佛山市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528000)

Rosai-Dorfman病(RDD)又稱伴巨大淋巴結(jié)病性竇組織細(xì)胞增生癥，是一種少見的自限性疾病，以淋巴結(jié)病變?yōu)橹?，約25％～43％病例伴有淋巴結(jié)外病變，這些部位有骨骼、皮膚、軟組織、中樞神經(jīng)等[1]。其典型的臨床表現(xiàn)是雙頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，并可累及腋窩、腹股溝和縱隔淋巴結(jié)，可伴發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高、貧血、血沉增快和多克隆性高γ球蛋白血癥。臨床上發(fā)生于骨且無(wú)淋巴結(jié)受累的病例罕見，因其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均無(wú)特異性，病理檢查也常會(huì)因淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯而被病理醫(yī)師誤診或漏診。現(xiàn)將本院收治的1例顱骨Rosai-Dorfman病的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷意識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，39歲，反復(fù)左枕部頭痛1月入院?；颊邿o(wú)誘因出現(xiàn)左枕部非間歇性頭痛，疼痛為非搏動(dòng)性，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱、頭暈、惡心嘔吐，無(wú)耳鳴及視物不清和肢體乏力等表現(xiàn)。查體：左枕部見局限性隆起，約1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)地硬，固定，輕壓痛，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)紅腫及膿點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及肝腎生化正常，腫瘤因子均陰性。頭顱MRI檢查見左頂骨近中線骨質(zhì)破壞，病灶自板障累及顱骨內(nèi)外板并伴不規(guī)則軟組織腫塊形成，最大范圍3 cm×2 cm，周邊腦膜局限增厚強(qiáng)化，擬診顱骨嗜酸性肉芽腫(圖1)。手術(shù)見左頂骨近中線處腫物3 cm×3 cm×2 cm，顱骨形成缺損1.5 cm×1.0 cm，腫物黃白色，質(zhì)軟，向顱骨內(nèi)外板均有侵犯，突破硬腦膜侵入左枕葉及矢狀竇內(nèi)，與腦組織分界不清。病理診斷：(頂骨)Rosai-Dorfman病，累及腦膜和腦組織。

圖1 顱骨Rosai-Dorfman病MRI檢查結(jié)果

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)10％中性福爾馬林固定，部分軟組織取材后行常規(guī)脫鈣處理，采用常規(guī)石蠟包埋切片、HE染色及免疫組化檢測(cè)。所用抗體Vim、S-100蛋白、CD1α、CD21、CD23、CD35、CD68、PR、CK、EMA，Lysozyme等均購(gòu)自DAKO公司，采用全自動(dòng)免疫組化儀Envision二步法進(jìn)行免疫組化檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 大體檢查結(jié)果

送檢顱骨組織7 cm×6 cm×1 cm，中央見1.5 cm×1 cm 軟化灶，鋸開顱骨見腫物2.8 cm×2 cm×1 cm，邊界不清，切面呈灰黃灰白色，質(zhì)地中等。顱骨外板光滑，內(nèi)板與硬腦膜粘連固定。

2.2 顯微鏡檢查結(jié)果

鏡下見顱骨、腦膜和腦組織病變一致。病灶呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)間見大量纖維組織增生伴玻璃樣變性。結(jié)節(jié)周邊染色較深，主要為成片的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見淋巴濾泡。中央?yún)^(qū)為組織細(xì)胞，呈三五成群簇狀分布或彌漫片狀分布。組織細(xì)胞體積大，多邊形或卵圓形，胞漿豐富，淡染或透明狀，核圓形或不規(guī)則形，位于細(xì)胞中央，多數(shù)可見小的嗜堿性核仁。部分組織細(xì)胞胞漿內(nèi)可見吞噬淋巴細(xì)胞及紅細(xì)胞(圖2)，具有重要的診斷意義。

圖2 顱骨Rosai-Dorfman病HE染色結(jié)果(×10)

2.3 免疫組化表達(dá)結(jié)果

組織細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白、CD68、Lysozyme、Vim，不表達(dá)CK、EMA、CD1α、CD21、CD23、CD35、PR。

3 討 論

Rosai-Dorfman病由Rosai和Dorfman于1969年首先報(bào)道，是起源于骨髓干細(xì)胞的非腫瘤性良性組織細(xì)胞增生性疾病。根據(jù)病變累及范圍分淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型(同時(shí)累及淋巴結(jié)和結(jié)外器官)3種亞型。發(fā)生于骨的RDD罕見，經(jīng)Pubmed檢索詞條Rosai-Dorfman Disease和Bone，英文文獻(xiàn)197篇，其中原發(fā)于骨且不伴有淋巴結(jié)結(jié)外累及的RDD共12例，國(guó)內(nèi)報(bào)道3例(表1)。由于骨RDD臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不具特征性，經(jīng)常誤診為腫瘤或其他炎癥性病變，而Rosai-Dorfman病預(yù)后較好，大多數(shù)呈良性過(guò)程，部分患者可自行消退[2]，因此，正確診斷就至關(guān)重要。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的18例骨原發(fā)性RDD患者臨床資料

骨RDD大多為孤立性病變，也有多灶性發(fā)生的報(bào)道。好發(fā)生長(zhǎng)骨、顱骨及指(趾)骨等，年輕人多見。臨床多表現(xiàn)為骨痛、腫脹等；X線顯示溶骨性骨質(zhì)破壞，可伴病理性骨折，易誤診為骨腫瘤。

3.1 骨RDD病理診斷要點(diǎn)

RDD特征性病理學(xué)改變是形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，病變中央?yún)^(qū)是單個(gè)、簇狀或彌漫片狀分布的增生的組織細(xì)胞；細(xì)胞呈橢圓形或多角形，體積大，胞漿豐富，嗜酸性顆粒狀或空亮，有圓形或卵圓形泡狀核，可見嗜堿性小核仁；部分組織細(xì)胞胞漿內(nèi)吞噬有單個(gè)或多個(gè)形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或紅細(xì)胞，具有重要的診斷意義。病變周邊區(qū)為成熟漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，部分病例中性粒細(xì)胞豐富可形成微膿腫。結(jié)節(jié)間纖維組織增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分纖維組織呈束狀或編織狀排列。免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示組織細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白、CD68及vimentin等，而CD1a、SMA及CD34陰性。

3.2 骨RDD的特點(diǎn)

(1)吞噬炎細(xì)胞的組織細(xì)胞數(shù)量少，吞噬現(xiàn)象不顯著，故不易被查見；(2)增生的組織細(xì)胞可為梭形，常呈模糊的編織狀或席紋狀排列，伴散在的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)骨RDD的間質(zhì)纖維化反應(yīng)明顯；(4)病變呈侵襲性生長(zhǎng)，侵犯并破壞骨及軟骨組織。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)生于骨的RDD，由于其病變特征不明顯，經(jīng)常被各種炎癥細(xì)胞遮蓋干擾，易被誤診。

3.3 骨RDD鑒別診斷

(1)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥:多發(fā)生于嬰幼兒和青少年。病理改變以朗格漢斯細(xì)胞增生為特征，朗格漢斯細(xì)胞胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核呈咖啡豆樣，有核溝，無(wú)吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象；免疫組化示S-100、CD1a均陽(yáng)性，電鏡檢查可見胞質(zhì)內(nèi)有網(wǎng)球拍狀的特征性Birbeck顆粒。(2)纖維組織細(xì)胞瘤:以組織細(xì)胞增生為主，可見泡沫狀細(xì)胞、破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞、杜頓巨細(xì)胞等多種形態(tài)。免疫組化標(biāo)記CD68陽(yáng)性、S-100蛋白陰性。(3)富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤：組織學(xué)上富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤常伴明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生明顯、膠原化，免疫組化S-100蛋白、EMA、PR標(biāo)記可陽(yáng)性。(4)結(jié)核和真菌感染：病變呈肉芽腫性炎特點(diǎn)，由上皮樣組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量多核巨細(xì)胞構(gòu)成，S-100蛋白標(biāo)記陰性，PAS或抗酸染色可找到病原菌。

目前，RDD病因尚未明確，免疫學(xué)研究顯示，免疫系統(tǒng)紊亂或自身免疫可導(dǎo)致該疾病，皮質(zhì)類固醇療法對(duì)其有較好的療效[17]，本病一般呈良性經(jīng)過(guò)，但容易局部復(fù)發(fā),甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。治療包括應(yīng)用抗生素、類固醇激素、外科手術(shù)切除、放療和化療等,尚無(wú)系統(tǒng)的治療方法。Pulsoni等[18]對(duì)80例Rosai-Dorfman病進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果未接受治療或只接受激素治療反倒比接受手術(shù)、放療或化療的痊愈率高,故認(rèn)為對(duì)于未形成巨大腫塊或未威脅到重要器官的Rosai-Dorfman病患者無(wú)需治療。

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