李玉蘭 蘇淑云 于新發(fā)

在搶救危重病人的急救操作中，氣管切開術是搶救上呼吸道堵塞和一些咽、喉、口腔、顱腦等手術病人，保持呼吸道通暢的重要措施［1］。目前常用的一次性氣管套管無內套管、早期更換困難，而且因建立人工氣道后，氣體進出氣道缺少鼻腔過濾、加溫、濕化的過程，形成痰痂，發(fā)生堵塞［2］，因此減少和避免痰痂形成是當前需要解決的問題。我們用一次性改良10F 雙腔單氣囊導尿管連接負壓吸引器，能有效地吸出氣管套管內壁的痰液，提高了痰痂的清除率，有效預防痰痂形成和堵塞套管，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年1 月～2014 年1 月在我科收治氣管切開術的病人68 例，疾病類型包括舌癌根治術后、喉癌術后、喉梗阻、喉頭水腫、喉外傷等，其中男60 例，女8 例，年齡20 ～76歲，平均(46.00 ±8.82)歲。68 例病人均使用一次性氣管套管建立人工氣道。按隨機數(shù)字法將病人分為觀察組35 例和對照組33 例，兩組病人的年齡、氣管切開天數(shù)比較無顯著性差異(p ＞0.05)。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料 選擇一次性10F 雙腔單氣囊導尿管1 條，2.5 ml 無菌注射器1 個，無菌拆線剪刀1 把，無菌手套，小尺一把，一次性吸痰管，無菌盤。

1.2.2 方法

1.2.2.1 一次性改良10F 雙腔單氣囊導尿管制備 首先戴無菌手套，隨后用剪刀在距導尿管氣囊上端約0.5 cm 處，避開氣囊管小心剪一長約0.3 ～0.5 cm 小口，與導尿管腔相通。然后將準備好的導尿管放在無菌盤備用。

1.2.2.2 吸痰方法 觀察組按常規(guī)吸痰護理流程準備，將負壓吸引器與一次性改良10F 雙腔單氣囊導尿管(內徑約3 mm)連接，再用2.5 ml 注射器抽吸1 ml 空氣與導尿管的氣囊管連接，隨即將負壓器調至所需負壓，然后把導尿管按規(guī)范吸痰法輕輕插入氣管套管內，約11 cm 確保氣囊段已超出氣管套管，再將所抽吸的1 ml 空氣注入氣囊，讓氣囊膨脹稍許，使直徑約為5 mm(套管內徑約為7 ～9 mm)，形成小囊狀有利于將痰拖出，也就是在感到氣囊有擴充阻力時即停止打氣并維持，然后邊吸痰邊向上快速、輕柔旋轉提拉該導尿管，這樣粘附在套管壁上的痰痂、粘痰就會隨著該導尿管的拉出而粘附在氣囊上被清除，必要時重復此操作。每次動作必須輕而快，還要注意病人缺氧情況，而且每次吸痰前后給予高流量吸氧5 min;吸痰完畢，將氣囊內氣體放出，用生理鹽水充分沖洗導尿管，處理用物。每次吸痰要記錄時間、量、性質等。對照組常規(guī)使用一次性吸痰管吸痰。其它護理如氣道濕化、翻身叩背、營養(yǎng)支持等相同。

1.2.3 痰液粘稠度與痰痂的判定 根據(jù)有關文獻［3］痰液粘稠度分為3 度:痰如米湯，容易咳出為1 度;痰的外觀粘稠，需要用力咳出為2 度;痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰時痰液粘附在管壁上不易咳出為3 度;作者認為痰在氣管內形成固狀物，類似皮膚外傷后結痂，視為4 度，即痰痂。每天觀察并記錄兩組病人吸痰的次數(shù)、吸痰效果、痰痂形成例數(shù)和痰痂堵塞氣管套管需要拔出并重新更換套管例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。等級資料使用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。p ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人吸痰效果比較

見表1。

表1 兩組病人吸痰效果比較 (次)

表1 結果顯示，觀察組吸痰次數(shù)比對照組明顯減少，兩組病人有效吸痰的資料比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義(p ＜0.01)，說明使用改良10F 雙腔單氣囊導尿管吸痰比普通吸痰管吸痰更有效。

2.2 兩組病人痰痂形成和套管堵塞情況比較

見表2。

表2 兩組病人痰痂形成與堵塞套管情況比較 (n)

表2 結果顯示，觀察組35 例病人，采用一次性改良雙腔單氣囊導尿管吸痰，未發(fā)生痰痂堵管。對照組采用原來的方法，而因痰痂粘附于管壁，加大負壓亦未能把痰痂吸出而堵塞套管引起病人呼吸困難10 例，被迫拔出氣管套管的有4例。兩組數(shù)據(jù)比較差異有顯著的統(tǒng)計學意義(p ＜0.01)，說明使用改良10F 雙腔單氣囊導尿管吸痰比普通吸痰管吸痰更有效預防痰痂的形成和氣管套管堵塞。

3 討論

3.1 濕化是預防痰痂形成的重要措施之一

氣管切開術病人保持和維護氣管套管的通暢是護理過程的重要手段。氣管切開術雖能有效地解除呼吸道梗阻，但吸入的氣體未經(jīng)加溫、濕化直接吸入到下呼吸道;痰痂形成的原因包括:直接呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過多，可達800 ml/d［4］;再者，氣管切開術后氣道本身的濕化作用明顯下降，或者消失，造成管腔內的分泌物粘結，也易形成痰痂［5］。據(jù)李素萍等報道［6］［7］認為，氣管切開術后吸痰不及時、氣道濕化不足是引起痰痂形成的主要原因，因此加強氣道的濕化是預防痰痂形成的主要手段。本研究改進濕化方法，將原來用注射器間斷氣管套管內滴注濕化液，改為用輸液器持續(xù)氣管套管內滴入濕化液，加大濕化力度減少了痰痂形成。

3.2 使用改良的一次性雙腔單氣囊導尿管吸痰能提高吸痰效果，防止痰痂形成

氣管切開的護理是一個連續(xù)、細致、多人合作的過程，正確有效的吸痰，能防止并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組使用一次性改良10F 雙腔單氣囊導尿管，代替?zhèn)鹘y(tǒng)一次性吸痰管具有以下優(yōu)點:①將1 ml 的空氣注入改良10F 雙腔單氣囊導尿管(內徑約3 mm)形成小氣囊，小氣囊直徑約5 mm，比套管內徑7～9 mm 小，吸痰時利用小氣囊拖出套管內粘痰及痰痂。②改良導尿管氣囊上、下端均有小開口連接負壓源，吸痰時小氣囊隨之上下推動，同時拉出吸附的痰痂，并能使痰痂脫落并及時清除;③改良的導尿管柔軟而細，對氣道損傷、刺激相對較小。本組病人通過使用改良的一次性雙腔單氣囊導尿管吸痰，比使用普通吸痰管的吸痰效果明顯提高，如表1 所示，吸痰次數(shù)也明顯減少，35 例病人無1 例出現(xiàn)痰痂堵塞套管。對照組發(fā)生痰痂形成13 例，堵塞10 例，需要拔出套管重新插管4 例。從拔出的套管發(fā)現(xiàn)，整個管腔幾乎布滿稠痰的痰液，管壁外也形成條索狀的痰痂。使用改良的一次性雙腔單氣囊導尿管吸痰是提高吸痰效果的措施之一。

3.3 吸痰方法在預防痰痂形成的重要性

在氣管切開病人的護理過程中，吸痰是保持病人呼吸道暢通的重要操作，應密切觀察病人的情況，當病人出現(xiàn)呼吸費力，主訴咳嗽，呼吸不暢，呼吸困難，聽診有痰鳴音，血氧飽和度＜90%時，應及時吸痰。吸痰操作不規(guī)范，更是痰痂形成的一個不能忽視的原因。由于吸痰操作個體差異等人為的因素，如吸痰管插入深度不夠，或抽吸過程中沒按邊旋轉邊退出吸痰管的方法進行，在吸痰時僅吸出一些較為表淺的聚集在一起的痰液，或將痰液人為推入下呼吸道致分泌物聚集和變得黏稠，也會形成痰痂，甚至引起氣道阻塞，發(fā)生低氧血癥［8］。在吸痰過程中掌握適當?shù)呢搲?，既避免負壓過大損傷呼吸道粘膜又能有效地將痰液吸出是成功吸痰、避免痰痂形成的關鍵因素。吸痰時和吸痰后5 min 內觀察病人心率、心律、血氧飽和度、呼吸次數(shù)等，若發(fā)現(xiàn)有心律不齊、血氧飽和度過低、意識不清時，應立即停止操作;吸痰后若血氧飽和度下降，應檢查測血氧飽和度的位置是否正常，循環(huán)是否正常;如有異常及時通知醫(yī)生，配合搶救。必要時重復此操作。本研究強調每次吸痰動作必須輕而快，一邊吸痰一邊向上快速、輕柔旋轉提拉導尿管，這樣粘附在套管壁上的痰痂、粘痰就會隨著該導尿管的拉出而粘附在氣囊上被清除，同時還要注意病人缺氧情況。

此外，有效的翻身、拍背也可減少痰痂形成阻塞氣道［9］。

4 結論

氣管切開術病人保持呼吸道通暢非常重要。防止痰痂形成堵管，避免病人二次插管是護理工作重中之重。本研究認為用一次性改良10F 雙腔單氣囊導尿管吸痰，是預防和清除氣管套管內痰痂的有效方法之一，值得臨床推廣應用。

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