黃小云 黃惠斌 張桂蓮 張曉萍 米建霞

妊娠合并糖尿病(Gestational Diabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者，世界衛(wèi)生組織WHO將GDM 列為糖尿病的一個獨立類型。我國妊娠合并糖尿病(GDM)發(fā)生率1% ～5%，近年來有明顯升高趨勢。GDM 屬高危妊娠，對母兒圍生期均有危害［1-2］。我們從2012 年1 月～2013 年12 月在我院分娩前產檢發(fā)現(xiàn)的GDM 患者40 例定為觀察組并從發(fā)現(xiàn)日開始進行規(guī)范的護理干預，與對照組40例未進行護理干預GDM 患者(其中34 例系分娩時發(fā)現(xiàn)糖尿病、6 例由于自身原因未接受規(guī)范護理干預)進行比較分析，做好GDM 孕婦孕期保健，加強GDM 孕婦管理，對降低GDM孕婦母嬰并發(fā)癥、保證母嬰的安全十分重要?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2013 年12 月對在我院分娩前產檢發(fā)現(xiàn)的GDM 患者40 例定為觀察組并從發(fā)現(xiàn)日開始進行規(guī)范的護理干預，與對照組40 例未進行護理干預GDM 患者進行比較(其中34 例系分娩時發(fā)現(xiàn)糖尿病、6 例由于自身原因未接受規(guī)范護理干預)，兩組孕婦平均年齡、平均孕周、孕次等一般情況無顯著性差異(p ＞0.05)，見表1。

表1 GDM 觀察組與對照組一般情況比較表 (±s，n=40)

表1 GDM 觀察組與對照組一般情況比較表 (±s，n=40)

注:p ＞0.05

組別 年齡(歲) 孕周(周) 孕次(次)分娩時體重(kg 30.5 ±3.7 37.6 ±1.8 1.5 ±0.6 72.4 ±8.7對照組觀察組30.4 ±3.9 38.2 ±2.1 1.4 ±0.5 73.2 ±9.1

1.2 護理干預方法

觀察組護理干預方法自產檢發(fā)現(xiàn)GDM 之日起即進行心理疏導、飲食指導、運動調理、胰島素治療的護理以及圍生期的產前、產中、產后等系統(tǒng)的護理干預，具體如下1.2.1 ～1.3.7 項所述的系統(tǒng)規(guī)范的護理干預;對照組至分娩時發(fā)現(xiàn)GDM 才做如下1.3.3 ～1.3.7 項所述的相關處理。

1.2.1 血糖控制標準 根據樂杰編7 版《婦產科學》和《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》指定的標準，控制妊娠期糖尿病(GDM)孕婦的血糖。血糖控制良好的標準為:每日3 餐前空腹血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L，夜間血糖4.4 ～6.7 mmol/L［2-4］。

1.2.2 心理疏導 糖尿病是內分泌代謝性疾病，其病程長，一方面，有的GDM 孕婦對降糖不重視，有的GDM 孕婦急于求成，導致血糖控制不理想;另一方面，由于糖尿病本身的病理生理改變和使用胰島素藥物治療，GDM 孕婦大多數都有恐懼心理，擔心胎兒發(fā)育異常、畸形、早產、胎死等，常有焦慮情緒［2-4］。因此要向孕婦及其家屬講解GDM 的防治保健知識，消除GDM 產婦及家屬的思想顧慮，取得患者及家屬的積極配合，使GDM 產婦保持健康、舒適、愉悅的良好心態(tài)。

1.2.3 飲食指導 糖尿病孕婦的飲食控制可適當放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒［2-4］?？茖W合理的均衡飲食、規(guī)律飲食是治療糖尿病的關鍵，所以在治療過程中我們不能主觀隨意，也不能限制過嚴，一點碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出現(xiàn)酮癥。應根據自己的病情、體重、身高，嚴格地進行計算，在控制總熱量的前提下科學地、合理地安排好飲食，達到既滿足糖尿病人體最低需要，又能控制總熱量的目的。飲食應定時、定量、少量多餐，根據孕婦的體重、活動量、孕周計算每天的總熱量，其中碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例分別為55% ～60%、15% ～20%、20% ～25%，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。多選用富含蛋白質、維生素類粗雜糧類食物，如大豆制品、玉米面、蕎面、含水分較多的瓜果、蔬菜等，同時相應控制主食量，忌高糖飲食，限制含糖量高的食物［4-5］。

1.2.4 運動調理 除了有其他妊娠合并癥并且需要臥床保胎的孕婦患者不宜運動外，通常情況下，孕婦應該堅持每天1 h 左右的室外輕度運動，如太極拳、中速步行等，還可以適當地做家務，另外還要保證每一項運動都不應該使孕婦產生疲勞感。輕度的運動能夠提高機體對胰島素的敏感性，進而控制血糖，同時增強了孕婦的體質，有利于妊娠期孕婦的體重控制。所以根據自身身體情況個體化的合理的運動，如慢跑、散步、孕期體操等輕體力活動，以輕松舒適不感覺疲乏為主［4-5］，要堅持天天活動。

1.2.5 胰島素治療的護理 凡GDM 孕婦，無論1 型糖尿病還是2 型糖尿病均需應用胰島素治療;妊娠期糖尿病若空腹血糖多次＞5.8 mmol/L 或餐后高血糖經飲食治療1 ～2 w 后血糖控制仍不滿意，以及有關檢測提示胰島功能受損，如果出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮血癥、酮癥酸中毒或重度感染等應激狀態(tài)時血糖顯著升高者等情況都需要胰島素治療，具體治療方案需要在醫(yī)生指導下進行。對于妊娠糖尿病如何使用胰島素要注意的就是，妊娠期糖尿病不可使用口服降糖藥，以免對胎兒構成不利影響。胰島素是妊娠期糖尿病的主要用藥。其用藥原則是不宜使用長效胰島素，以選擇中、短效胰島素在餐前使用為宜。目前胰島素主要有三大種類:即動物型胰島素，單組份胰島素和基因重組人胰島素，與動物胰島素相比，基因重組人胰島素制劑效果好，生物利用率高，平均劑量可降低20%，且皮下注射吸收快，免疫源性低，較少誘發(fā)胰島素抗體產生，副作用小。因此，使用胰島素治療妊娠糖尿病以選擇人胰島素如諾和靈或優(yōu)必林為宜。要教會GDM 孕婦胰島素的正確使用方法:胰島素注射部位有上臂外側、臀肌上部、大腿前外側、腹部(非孕期)，采用皮下注射法。開啟的胰島素需冷藏于冰箱內，用于靜脈滴注24 h 內有效，皮下注射可保存30 天。使用混合胰島素時先抽短效，再抽長效，并充分搖勻。用1 ml 注射器注射，在餐前30 min 注射，劑量要力求準確，以防止發(fā)生低血糖反應［3-5］。同時還要注意使用胰島素的副作用:如患者出現(xiàn)虛脫、出汗、心慌、手抖等癥狀時，應考慮到低血糖的可能，囑病人喝糖水或進食，同時監(jiān)測血糖，酌情用50%葡萄糖液40 ～60 ml 靜脈注射。注射胰島素的過程中要經常檢查注射部位有無紅腫硬結和疼痛等，并觀察有無全身反應［4］。

1.3 圍生期監(jiān)護

1.3.1 產前監(jiān)測經常進行尿常規(guī)、尿糖、血糖、血生化的監(jiān)測，并注意血壓、蛋白尿、尿酮體、水腫情況，定期做B 超檢查以了解胎兒情況，注意胎兒發(fā)育情況。妊娠28 w 前每月1次，孕28 ～36 w 每2 周一次，36 w 以后每周一次，如發(fā)現(xiàn)有異常情況則根據病情增加產前檢查次數［4-5］，并依據產前監(jiān)測情況決定是否住院治療。

1.3.2 分娩時機分娩時機的把握原則:①無妊娠并發(fā)癥的GDM 孕39 w 左右收入院，嚴密監(jiān)測下，可按產科常規(guī)到預產期終止妊娠。②應用胰島素治療的GDM 孕婦，如果血糖控制良好，孕37 ～38 w 收住院，妊娠38 w 后，孕38 ～39 w 終止妊娠。③糖尿病伴微血管病變者，孕36 w 后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。④并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者或者有死胎、死產史，根據胎兒肺發(fā)育成熟后及早終止妊娠［4］。

1.3.3 分娩方式:分自然分娩和剖宮產兩種。糖尿病本身不是決定剖宮產的指征，凡是伴有糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限(FGR)、胎位異常、胎兒窘迫、巨大胎兒、剖宮產史、既往死胎、死產史的GDM 孕婦應當選擇剖宮產;其他無特殊情況的可選擇自然分娩，但要制定分娩計劃，密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免發(fā)生意外情況。

1.3.4 產中及產后胰島素的應用擇期剖宮產或臨產后，應停用皮下注射胰島素，改用靜脈注射胰島素，密切監(jiān)測產程中血糖，每1 h 監(jiān)測血糖1 次，將血糖控制在4. 4 ～6.7 mmoL/L［2］。應注意給予持續(xù)吸氧，嚴密監(jiān)測血糖、宮縮變化，防止產程延長，避免發(fā)生酮癥酸中毒，嚴密監(jiān)測胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫，做好新生兒窒息的搶救準備工作［3 -5］。

1.3.5 新生兒護理 GDM 產婦的新生兒抵抗力較弱，醫(yī)護人員應嚴格無菌化操作，按照早產兒的護理要求進行。注意產房的溫度，必要時應讓其間歇吸氧。產后母體的血糖供應中斷，再加上新生兒自身分泌的胰島素作用，因此極易發(fā)生低血糖的癥狀。為了避免低血糖的發(fā)生，出生后半小時開始應定時服用25%葡萄糖溶液10 ～30 ml，每次間隔4 h，必要時靜脈注射10%GS 30 ～40 ml。加強喂養(yǎng)指導，還要密切觀察新生兒的各項生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理好嬰兒的低血鈣、紅細胞增多癥、肺透明膜病、高膽紅素血癥及其他的并發(fā)癥。保持新生兒皮膚清潔，預防皮膚與臍部的感染。保持母嬰的病房內空氣新鮮，防止呼吸道感染。

1.3.6 產褥期護理 GDM 產婦由于胎盤娩出，胎盤分泌的抗胰島素的激素(如孕激素、雌性激素、胎盤生乳素等)隨之下降，很容易導致產婦產后失血、體液丟失，以及低血糖的情況發(fā)生，觀察有無面色蒼白、心跳過速、盜汗等低血糖表現(xiàn)，GDM 產婦產后應密切監(jiān)測血糖的變化，根據具體情況及時調整胰島素用量，叮囑患者合理飲食、放松心情、注意休息。在生產之后，患者的免疫力普遍較差，要全面預防相關的婦科炎癥的發(fā)生，加強衛(wèi)生宣教，鼓勵母乳喂養(yǎng)，注意乳房的護理;鼓勵產婦做好個人衛(wèi)生，勤換內褲，避免交叉感染一般情況下，用5%碘伏消毒外陰，每日2 次，嚴防產后低血糖和產后大出血以及產褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。

1.3.7 出院指導 做好出院指導，囑患者定期到婦產科和內科復查，及早發(fā)現(xiàn)異常，減少對機體的損害。按照產前常規(guī)方法控制血糖，定期檢查、及時隨診，將血糖控制在理想水平，以減少糖尿病慢性病變和并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］。

1.4 觀察指標

觀察兩組孕婦妊高癥、胎兒窘迫、泌尿系感染、早產、產后出血、剖宮產率等。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件，采用方差分析及χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組(護理干預組)GDM 孕婦妊娠結局良好，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，孕婦妊高癥、胎兒窘迫、泌尿系感染、早產、產后出血、剖宮產率與對照組(非護理干預)比較，差異有統(tǒng)計學意義(p ＜0.05)，見表2。

表2 GDM 觀察組與對照組孕婦并發(fā)癥比較 (±s，n=40)，n(%)

表2 GDM 觀察組與對照組孕婦并發(fā)癥比較 (±s，n=40)，n(%)

注:觀察組與對照組比較p ＜0.01

組別 妊高癥 胎兒窘迫泌尿系感染早產 剖宮產 產后出血觀察組 10(25.0)11(27.5) 7(17.5) 0(0.0) 9(22.5) 5(12.5)對照組 22(55.5)18(45.0)15(37.5) 1(2.5) 17(42.5)13(30.0)p ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 GDM 是一種嚴重危害母兒健康的妊娠合并癥，應采取積極措施預防治療，否則造成嚴重的后果，本研究結果也驗證了未經護理干預的GDM 孕婦妊娠母嬰并發(fā)癥如妊高癥、感染、早產、產后出血等均明顯高于觀察組［3］［7］。

3.2 GDM 對孕婦來說，它可導致高血糖、高血壓及先兆子癇等病變。對胎兒來說，它可直接導致流產、宮內發(fā)育遲緩，畸形兒、巨大胎兒及低體重兒的幾率增加，還可能出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征等多種新生兒合并癥。“所有孕婦都應在妊娠24 ～28 w 進行糖尿病篩查;超過35 歲、肥胖、有糖尿病家族史、有不良孕產史的孕婦屬于高危人群，需要更早糖尿病篩查［3］［6］。

3.3 早期對GDM 孕婦進行規(guī)范的護理干預，可以明顯降低母嬰合并癥，保障母嬰安全。韓瑞鳳、劉溯也認為對血糖異常的孕婦給予早期、及時的干預和管理可以降低產科并發(fā)癥，改善圍生兒預后，改善GDM 孕婦妊娠結局［3］［7］。因此，應普及GDM 的相關知識，讓廣大孕婦認識GDM 的危害性，以及規(guī)范系統(tǒng)管理的必要性和重要性［7］，實施社區(qū)護理干預［8］，必要時住院治療，或者醫(yī)院結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合管理妊娠期糖尿病孕婦，可進一步減少糖尿病孕婦及圍生兒并發(fā)癥［9］。

總之，對妊娠合并糖尿病的孕婦進行規(guī)范的護理干預，可改善GDM 孕婦的妊娠結局，可降低GDM 孕婦的母嬰并發(fā)癥。

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