趙榆華 傅 宴 雷 婷 揭英純 蔣溢為 唐杏彤

對(duì)于急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，早期行再灌注治療，快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，可有效緩解癥狀，改善缺血心肌功能，提高生存率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是當(dāng)今STEMI 的首選治療手段［1-2］。但“無復(fù)流”現(xiàn)象發(fā)生嚴(yán)重削弱了急診PCI 的治療效果。由于STEMI 患者在發(fā)病12 h 內(nèi)由于IRA內(nèi)血栓負(fù)荷較大，急診PCI 術(shù)較易出現(xiàn)心肌無復(fù)流現(xiàn)象。其結(jié)果是無復(fù)流區(qū)域心肌細(xì)胞完全壞死，梗死面積擴(kuò)大，心室擴(kuò)張、重構(gòu)，心臟破裂，心律失常，心功能受損等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)無復(fù)流患者住院病死率，30 天和5 年死亡率明顯升高［3］。文獻(xiàn)報(bào)道PCI 時(shí)無復(fù)流高達(dá)11% ～30%［4］。GALIUTO［5］根據(jù)形態(tài)學(xué)及功能學(xué)將無復(fù)流分為兩類:①解剖型:指微血管解剖受到破壞，導(dǎo)致不可逆心肌細(xì)胞及成分破壞;②功能型:指開放的解剖完整的微血管由于痙攣或微血管栓塞受損具有動(dòng)態(tài)時(shí)相性和可逆性。目前多數(shù)研究認(rèn)為急性心肌梗死無復(fù)流發(fā)生與心肌缺血后再灌注微血管結(jié)構(gòu)和功能障礙及血栓組織被擠壓脫落致遠(yuǎn)端微血管栓塞相關(guān)［6］。因此對(duì)于STEMI 急診PCI 無復(fù)流的預(yù)防和治療十分重要。比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，替格瑞洛為新型P2Y12 受體抑制劑，其能快速有效地抑制血小板集聚。故本研究目的旨在評(píng)價(jià)二者聯(lián)合能否通過快速、有效地制血栓形成達(dá)到進(jìn)一步降低急診PCI 無復(fù)流的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012 年5 月～2013 年12 月入院，確診為STEMI 行急診PCI 術(shù)的患者67 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷和治療指南提出的STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時(shí)間小于12 h;③患者同意進(jìn)行PCI 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①心源性休克;②既往有出血性腦卒中或中重度肝病的患者;③大出血活動(dòng)期患者;④近期有重大手術(shù)或外傷、腦血管疾病、凝血疾病和血小板減少癥者。PCI 術(shù)后“無復(fù)流”的判斷由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行并討論決定。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者就診順序的序號(hào)將患者隨機(jī)分成治療組(35 例)和對(duì)照組(32 例)。治療組年齡6 ～70 歲，平均(57 ±7)歲;對(duì)照組年齡43 ～70 歲，平均(58 ±6)歲。兩組間一般情況和給藥前TIMI 血流分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有較好的均衡性，見表1。

1.2.2 PCI 操作及無復(fù)流治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛和比伐盧定聯(lián)合治療。兩組患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg，對(duì)照組常規(guī)給予氯吡格雷600 mg。靜脈注射肝素100 u/kg;治療組術(shù)前口服替格瑞洛180 mg，靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，再靜脈滴注比伐盧定1.75 mg/kg/h 至手術(shù)結(jié)束。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行冠脈造影和PCI 術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組給藥前和術(shù)后的TIMI 血流分級(jí)、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、無復(fù)流率以及不良反應(yīng)情況。

1.3.1 TIMI 血流分級(jí) 0 級(jí):無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流;1 級(jí):部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影;2 級(jí):部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢;3 級(jí):完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。3 級(jí)代表血流正常。

1.3.2 CTFC 記錄冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，由于冠狀動(dòng)脈左前降支比回旋支和右冠狀動(dòng)脈略長(zhǎng)，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數(shù)除以1.7 來得到校正的幀數(shù)，即CTFC。

1.3.3 無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn) 球囊擴(kuò)張或支架植入后血管造影顯示前向血流TIMI≤2 級(jí)，排除冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端明顯殘余狹窄、冠狀動(dòng)脈夾層、血栓等，即為無復(fù)流。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng) 觀察術(shù)后1 w 內(nèi)的大出血情況(顱內(nèi)出血或明顯出血使血紅蛋白下降＞50 g/L)、術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的梗死后心絞痛發(fā)生情況、術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)心源性死亡情況。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用Excel 2007 錄入，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0，對(duì)年齡、發(fā)病時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料采用頻率進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組TIMI 血流分級(jí)比較

對(duì)兩組的術(shù)后TIMI 血流等級(jí)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組的TIMI 血流等級(jí)高于對(duì)照組，見表1。

2.2 給藥前后兩組CTFC 比較

對(duì)兩組給藥前后的CTFC 進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示給藥前組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，給藥后治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表2。

2.3 兩組無復(fù)流率的比較

對(duì)兩組無復(fù)流率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組無復(fù)流率為9.0%，低于對(duì)照組(28.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況和TIMI 血流分級(jí)情況比較

表2 兩組治療前后CTFC 值比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況

術(shù)后兩組共發(fā)生4 例大出血，治療組1 例，對(duì)照組3 例，均為消化道大出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。治療組和對(duì)照組分別出現(xiàn)了1 例和2 例梗死后心絞痛。對(duì)所有納入研究的患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，治療組無死亡病例，對(duì)照組有1 例死于心源性休克。所有不良反應(yīng)情況兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p ＞0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流的發(fā)生與主要心臟不良事件明顯相關(guān)，相對(duì)于心肌血流恢復(fù)的患者，發(fā)生無復(fù)流的患者更容易出現(xiàn)充血性心力衰竭、惡性心律失常等問題，其病死率是恢復(fù)血流灌注者的10 倍［7-8］。而急診PCI 由于血栓負(fù)荷重，常更容易出現(xiàn)無復(fù)流，因此如何有效地預(yù)防和處理急診PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象越來越受到醫(yī)師的重視?？寡“逯委熓羌毙怨诿}綜合征的重要治療措施之一，替格瑞洛為新型ADP 受體抑制劑，它以活性藥物成分進(jìn)入體內(nèi)，直接可逆性與P2Y12 受體結(jié)合，快速發(fā)揮抑制血小板集聚作用。PLATO試驗(yàn)已證實(shí)與氯吡格雷相比能夠進(jìn)一步降低ACS 患者死亡率，WALLENTIN L［9］等報(bào)對(duì)于STEMI 行PCI 術(shù)患者療效優(yōu)于氯吡格雷組。但其降低病死率與減低無復(fù)流現(xiàn)象之間是否存在關(guān)系目前尚無明確文獻(xiàn)報(bào)道。比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，能夠完全阻斷Ⅱ、Ⅹ凝血因子激活，MEHRAN［10］等報(bào)道急性心肌梗死患者急診PCI 術(shù)中使用比伐盧定療效優(yōu)于肝素聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。其療效與進(jìn)一步減低無復(fù)流現(xiàn)象是否相關(guān)同樣無進(jìn)一步闡述。

本研究旨在探討STEMI 患者急診PCI 中早期聯(lián)合使用抗血小板藥物替格瑞洛和抗凝藥物比伐盧定是否能有效預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。結(jié)果顯示替格瑞洛和比伐盧定聯(lián)合治療組的TIMI 血流等級(jí)高于對(duì)照組，無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(9.0% vs 28.1%，p=0.037)，CTFC 也明顯低于對(duì)照組［(19 ±8)vs(24 ±8)，p=0.013］，提示替格瑞洛和比伐盧定的聯(lián)合能夠通過快速抑制血小板聚集和防止纖維蛋白原向纖維蛋白的水解，能有效防止微血栓的形成和脫落，防止微栓塞，減少血栓負(fù)荷，從而更好更快地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和缺血心肌的再灌注，及時(shí)挽救心肌，改善預(yù)后。

本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較小，對(duì)患者基線情況的比較尚不夠全面，未對(duì)兩組患者的生化指標(biāo)做進(jìn)一步的分析。在將來的研究中，我們會(huì)進(jìn)一步增加樣本量，并增加相關(guān)生化指標(biāo)的分析。

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