羅潔瑩 王謙可 吳 焜 歐玉英

廣東順德自1954 年開展麻風防治工作以來，在1986 年以前采用氨苯砜(DDS)單療，在1986 年后采用WHO 推薦的氨苯砜、利福平及B663 聯(lián)合化療(WHO - MDT)。在2000年后部分病例采用利福平和氧氟沙星聯(lián)合化療(其他MDT)。其麻風患者治愈后都出現(xiàn)了復發(fā)病例?，F(xiàn)對1954 ～2013 年順德所有入冊登記的麻風復發(fā)患者資料進行分析，對今后的麻風防治工作有指導意義。

1 資料與方法

本文資料來源于全國麻風病防治信息管理系統(tǒng)，為新中國建國以來順德開展麻風病防治工作較完整的麻風個案資料。

1.1 病例分型與治療方案

本研究病例型根據(jù)簡單分類方法分為多菌型和少菌型。其中按照馬德里分類法分型的未定類I 及結(jié)核樣型T 和五級分類法分型的未定類I、結(jié)核樣型TT、界線類偏結(jié)核樣型BT，且皮膚查菌陰性者歸為少菌型。與上述分型相同而查菌陽性及馬德里分類中分型的B 和L 及五級分類法中的中間界線類BB、界線類偏瘤型BL 和瘤型LL 患者歸為多菌型患者。

治療方案分為DDS 單療、經(jīng)治MDT、初治MDT，以及其他MDT。該地區(qū)于1986 年后對現(xiàn)癥病例采用WHO -MDT治療。因此經(jīng)DDS 單療尚未治愈的患者也接受了MDT，此類別患者歸類為經(jīng)治MDT。1986 年后所有的新發(fā)現(xiàn)患者(包括DDS 復發(fā))即用WHO - MDT 治療，其歸類為初治MDT。2000 年后，部分病例采用利福平(RFP)和氧氟沙星(OFLO)治療，其歸類為其他MDT。上述治療方案的所有患者均連續(xù)治療到治愈。

1.2 治愈與復發(fā)標準

DDS 單療治愈標準按照1964 年中國福州會議標準。MDT 的治愈標準以及DDS 單療及聯(lián)合化療復發(fā)的定義參見《麻風病防治手冊》。所有復發(fā)病例，特別是MDT 后復發(fā)病例要經(jīng)過縣、市或省一級麻風防治機構(gòu)確認。

2 結(jié)果

廣東順德1956 ～2013 年治愈(包括自愈)患者1 343 例，其中總的累計復發(fā)患者64 例，累計復發(fā)率為4.77%。其中6 名康復者出現(xiàn)一次以上復發(fā)，最多者達5 次。治愈-復發(fā)間隔最短為12.2 月，最長達407.8 月。男性的累計復發(fā)率為5.28%(53/1003)，女性累計復發(fā)率為3.23%(11/340)，兩者無統(tǒng)計學差異(χ2=2.349，p=0.125)。

2.1 各階段復發(fā)率及治愈-復發(fā)間隔期

按年代分析，1954 ～1963 年的復發(fā)率最低，僅為3.80%。1964 年以后隨著治愈患者例數(shù)增加，復發(fā)患者也增加，1964～1973 和1974 ～1983 階段，是單療復發(fā)的高峰期，復發(fā)患者數(shù)分別為29 例、21 例，階段復發(fā)率分別為4.70%、4.18%。1984 年以后主要是MDT 復發(fā)為主，雖然復發(fā)患者數(shù)減少，但階段復發(fā)率卻迂回上升。從2004 ～2013 年，階段復發(fā)率達13.64%。見表1。

2.2 各種治療方案的復發(fā)情況

1954 ～2013 年，順德共有64 例麻風復發(fā)患者。其中DDS 單療累計復發(fā)為54 例，占復發(fā)患者的84.38%;MDT 累計復發(fā)數(shù)為7 例，占全部復發(fā)數(shù)的10.93%;其它方案累計復發(fā)3 例，占全部復發(fā)數(shù)的4.76%。PB 累計復發(fā)率為1.31%(12/919)，MB 累計復發(fā)率為12.05%(52/424);MB 的累計復發(fā)率高于PB 的累計復發(fā)率(χ2=76.771，p ＜0.000 1)。以治療方案分析，其他聯(lián)合化療患者的復發(fā)率最高，為27.27%(3/11)，其次為經(jīng)治MB 至治愈者，其復發(fā)率為7.89%(3/38)，初治MB 至愈患者復發(fā)率5.13%，單療患者的復發(fā)率最低，為5.05%。各種化療復發(fā)率之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.974，p=0.034)。見表2。

表1 1954 ～2013 年各階段麻風粗略復發(fā)率、治愈-復發(fā)平均間隔

根據(jù)MDT 的治愈-復發(fā)間隔期，經(jīng)治MB 至愈的治愈-復發(fā)間隔，與初治MB 至愈及其他MDT 有統(tǒng)計意義(F =35.037，p ＜0.001)，兩兩比較經(jīng)治MB 至愈與其他兩種聯(lián)合化療的治愈-復發(fā)間隔有差別。單療與聯(lián)合化療的治愈-復發(fā)間隔也有統(tǒng)計學意義(t=2.775，p=0.013)。見表2。

表2 各種治療方案累計復發(fā)率和治愈-復發(fā)間隔

3 討論

3.1 順德自1986 年開始MDT 治療以來，累計復發(fā)7 例，占全部復發(fā)數(shù)的10.93%，其中MDT 治愈- 復發(fā)間隔最長達150 個月。WHO 認為在完成MDT 治療后發(fā)生復發(fā)的危險很小，沒必要進行疾病監(jiān)測隨訪。我國1982 年規(guī)定MDT 治療后MB 監(jiān)測10 年，PB 監(jiān)測5 年。但該地區(qū)復發(fā)情況提示無論是DDS 單療還是MDT，麻風復發(fā)有長期危險性，與甘肅省兩當療養(yǎng)院麻風病康復者復發(fā)分析的結(jié)論相一致［1］。因此，長期監(jiān)測隨訪，有助于發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者。

3.2 本地區(qū)MDT 的復發(fā)率高于DDS 單療的復發(fā)率。由于DDS 的耐藥流行率達到了2% ～39%［2］，可見DDS 單療復發(fā)的原因主要是對DDS 耐藥菌。MDT 從1986 年開始治療早期，療效令人滿意，復發(fā)率很低［3］。其克服了DDS 的耐藥，復發(fā)率較DDS 單療的低，但也無從證實滅菌已達100%。本地區(qū)的MDT 復發(fā)者多為DDS 單療復發(fā)后采用MDT 治療的2 次復發(fā)患者，個別患者復發(fā)次數(shù)達5 次，國內(nèi)也有患者多次復發(fā)的文獻報道［4］，這可能與MDT 的耐藥有關(guān)。

3.3 在WHO-MDT 方案中，B663 為抑菌藥，服用后蓄積于皮膚及角膜，可顯紅色或棕色，在治療期間給患者的生活和工作帶來不良影響。因此順德自2000 年以來，其他MDT 治療方案應用于臨床，是采用利福平和氧氟沙星(RFP 600 mg，q14d + OFLO 200 mg，qd)聯(lián)合化療1 ～2 年。但實踐發(fā)現(xiàn)該方案的復發(fā)率遠高于其他方案。20 世紀80 年代，WHO 在MDT 的基礎上研制了新的治療方案ROM(RFP 600 mg +OFLO 400 mg + MINO 100 mg)，通過臨床治療研究認為，ROM 對PB 療效較好［2］。不推薦使用RO 方案(FP 600 mg+ OFLO 400 mg，qd，4w)［5］，雖然該地區(qū)的其他MDT 方案的用藥頻率及療程不同于RO 方案，但由于高復發(fā)率不建議繼續(xù)用于臨床。

3.4 順德自1998 年基本消滅麻風病以來，麻風病處于低流行狀態(tài)，現(xiàn)癥病人以復發(fā)患者為主，故須把麻風病防治工作做深做透，切實履行好政府公共衛(wèi)生職能［6］，落實歷年麻風病康復者的生存狀況調(diào)查工作，定期對健在的康復者開展復查，及時發(fā)現(xiàn)和治療復發(fā)患者。雖然隨著新型活性很強的麻風病治療藥物相繼發(fā)現(xiàn)，麻風病的短程化療必然成為今后發(fā)展的方向，但隨著利福平耐藥菌株的危險加大以及多重耐藥菌株的發(fā)現(xiàn)，開發(fā)一個新的安全有效的替代方案的需要將更加迫切［2］，但當前MDT 方案，仍然是治療麻風病的首選。

［1］ 李文英，安茂義.57 例麻風復發(fā)情況分析［C］.麻風誤診及其臨床病例分析培訓班暨全國麻風皮膚性病學術(shù)年會(2010)論文集，2010.

［2］ 王景權(quán)，陳家琨，沈建平，等. 麻風病藥物治療的現(xiàn)狀及進展［J］.嶺南皮膚性病科雜志，2012，26(7):649 -657

［3］ 沈建平.麻風病治療不同觀點或?qū)W派對麻風病治療學科發(fā)展的影響［C］學科發(fā)展與科技創(chuàng)新——第五屆學術(shù)交流理論研討會論文集，2010.

［4］ 張升偉，李芳英，王命蕙. 夫妻倆瘤型麻風多次復發(fā)分析［C］中國麻風防治協(xié)會2011 年年會論文集，2011.

［5］ 張國成.WHO 第八屆麻風病專家委員會會議報告［R/OL］.http:∥www.yncdc.cn/，2012，6，25.

［6］ 翁守能，崔春霞，費 實，等.貫徹落實科學發(fā)展觀努力推動皮防事業(yè)發(fā)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(5):12.