張良滿，沈 莉，邊旭娜，張小詠

萬(wàn)珂（主要成分為硼替佐米）是新型的蛋白酶體抑制劑，能特異性抑制哺乳動(dòng)物26s蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，抑制腫瘤生長(zhǎng)，是首個(gè)被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床上使用的泛素－蛋白酶體抑制劑。目前被批準(zhǔn)用于多發(fā)性骨髓瘤的一線治療和套區(qū)細(xì)胞淋巴瘤的二線治療［1］。血液科目前主要用于多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤的治療。我科自2006年6月開(kāi)始使用，至今已有6年余。因該藥價(jià)格昂貴，在使用過(guò)程中具有特殊要求，從2008年6月我科對(duì)該藥制定了配制使用流程并在臨床使用，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月—2008年5月制定配制使用流程前治療多發(fā)性骨髓瘤病人38例，共使用萬(wàn)珂450次；2008年6月—2012年11月制定配制使用流程后治療多發(fā)性骨髓瘤病人74例、淋巴瘤21例，共使用萬(wàn)珂980次。制定配制使用流程前后的病人及護(hù)士一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 萬(wàn)珂配制使用流程的建立及實(shí)施

1.2.1 制定流程前的配制使用方法 ①護(hù)士接到臨時(shí)醫(yī)囑，認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后抄寫(xiě)執(zhí)行單；②護(hù)士取藥，執(zhí)行“三查七對(duì)”后進(jìn)行配制；③根據(jù)醫(yī)囑抽取所需劑量為病人注射。

1.2.2 分析制定流程前存在的問(wèn)題 制定流程前的配制使用方法存在以下問(wèn)題：①護(hù)士不知曉哪一位病人哪一天需要注射萬(wàn)珂，執(zhí)行長(zhǎng)期輸液時(shí)為病人選擇了離心臟較遠(yuǎn)的血管穿刺，這樣注射藥物到達(dá)心臟的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，會(huì)影響藥效，如果重新穿刺又會(huì)增加病人的痛苦，同時(shí)增加護(hù)士的工作量。②萬(wàn)珂為白色或類白色塊狀物或粉末，需要用0.9%氯化鈉注射液將其稀釋成所需的濃度。護(hù)士可能會(huì)根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣抽取0.9%氯化鈉注射液量，由此會(huì)增加給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。③萬(wàn)珂使用時(shí)要求2次給藥時(shí)間至少間隔72h，第2次為病人注射萬(wàn)珂的護(hù)士可能不是同一人，查看時(shí)間比較麻煩，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。④病人聯(lián)合用藥時(shí)遇到意外情況會(huì)更多，如：下一位執(zhí)行護(hù)士不知藥瓶?jī)?nèi)所剩藥物的量、藥物配制時(shí)間、責(zé)任人等相關(guān)信息；部分多發(fā)性骨髓瘤病人因腎功能損害需要行透析治療，外出透析時(shí)間較長(zhǎng)，推遲了聯(lián)合用藥的其他病人用藥時(shí)間，如果滿足前者按時(shí)為其注射，由于藥物稀釋后放置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)影響后者的治療效果，由此引起病人對(duì)護(hù)士的不信任和不滿意。⑤腎功能損害需要行透析治療時(shí)，透析時(shí)間安排和用藥時(shí)間不能體現(xiàn)。

1.2.3 制定配制使用流程

1.2.3.1 制定標(biāo)準(zhǔn) 保障病人的用藥安全，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患及與相關(guān)科室之間的溝通，提高病人、醫(yī)生和護(hù)士的滿意度。

1.2.3.2 制定配制使用流程 ①每天晨會(huì)交班后責(zé)任護(hù)士必須參與醫(yī)生查房，這樣有利于醫(yī)、護(hù)、患三者的溝通［2］。通過(guò)參與醫(yī)生查房責(zé)任護(hù)士可以了解自己當(dāng)日所管病人的特殊治療，尤其應(yīng)注意第1次使用萬(wàn)珂的病人，執(zhí)行長(zhǎng)期輸液時(shí)就可以為病人選擇合適的穿刺部位。②萬(wàn)珂現(xiàn)在使用的規(guī)格有每瓶1 mg和每瓶3.5mg兩種，必須抽取0.9%氯化鈉注射液將萬(wàn)珂溶解成1mg／mL，即瓶裝1mg稀釋成1mL，瓶裝3.5mg稀釋成3.5mL，以便根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確抽吸所需劑量，避免因多名病人聯(lián)合用藥時(shí)造成誤解而錯(cuò)誤使用藥物劑量，降低給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。③在病人第1次使用萬(wàn)珂時(shí)寫(xiě)一張?zhí)厥庵委焼?，注明病人床?hào)、姓名、萬(wàn)珂使用的日期、具體時(shí)間、用量，執(zhí)行護(hù)士簽名，懸掛在病床前，以方便護(hù)士查看，同時(shí)也可以提醒病人提前做好準(zhǔn)備。醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間簽字必須準(zhǔn)確無(wú)誤，并與特殊治療單上的內(nèi)容相一致。在稀釋藥物之前須認(rèn)真查看上一次給藥時(shí)間，做到藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，給藥時(shí)間準(zhǔn)確無(wú)誤，以確保療效，減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。④強(qiáng)調(diào)注射方法。使用萬(wàn)珂當(dāng)天先用0.9%氯化鈉注射液選擇粗、直且離心臟較近的血管建立靜脈通路，或連接經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。注射萬(wàn)珂時(shí)先用一次性注射器抽取10mL 0.9%氯化鈉注射液，暫停輸液。為了縮短更換注射器的時(shí)間，可將抽取備用的萬(wàn)珂溶液及10mL氯化鈉注射液同時(shí)拿出，將萬(wàn)珂溶液3s～5s快速推注后立即用氯化鈉注射液推注，以確保管腔內(nèi)藥物同樣快速進(jìn)入體內(nèi)，然后重新連接輸液器繼續(xù)輸液。在快速推注萬(wàn)珂溶液時(shí)注意用手固定注射器針乳頭與頭皮針連接處，以防因壓力過(guò)大導(dǎo)致此處分離，致使藥物外漏，用藥劑量不準(zhǔn)，影響治療效果。⑤病人聯(lián)合用藥要求。由于該藥品昂貴，為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源，在病人知情同意的情況下，病人及醫(yī)生可能會(huì)商議不同病人之間聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的病人可能涉及不同科室、不同病區(qū)。所以，在每次稀釋藥液之前必須相互溝通，以確定用藥量、具體時(shí)間等；如果其中某一位病人需要行透析治療時(shí)必須要病人之間達(dá)成一致意見(jiàn)，力求滿足病人的合理要求，盡量讓每一位病人滿意。抽取稀釋的萬(wàn)珂注射液后在瓶簽上注明瓶?jī)?nèi)所剩劑量、配藥日期、時(shí)間及責(zé)任人等相關(guān)信息。如果病人不在同一科室或病區(qū)，瓶口針眼處則需用乙醇棉球壓迫后盡快轉(zhuǎn)交到下一位病人的責(zé)任護(hù)士手中，并進(jìn)行交接班。⑥腎功能損害需要行透析治療時(shí)，提前與透析中心聯(lián)系，告知萬(wàn)珂使用時(shí)間，以便提前做好安排，若聯(lián)合用藥的病人都需行透析治療，最好安排在同一時(shí)間進(jìn)行，有利于萬(wàn)珂藥物的使用，也有利于病人之間的溝通。

1.2.4 實(shí)施 制定配制使用流程后，不定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)萬(wàn)珂的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)制定流程的重要性及必要性，規(guī)范流程中各環(huán)節(jié)具體要求，加強(qiáng)監(jiān)督，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)量控制小組成員隨機(jī)抽查，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、解決及反饋，對(duì)執(zhí)行好的護(hù)士及時(shí)給予表?yè)P(yáng)。如果對(duì)該流程有好的建議，經(jīng)大家討論通過(guò)后進(jìn)行修改，使流程更合理、更利于工作和病人。

1.3 評(píng)價(jià)方法 2006年6月—2012年11月我科未發(fā)生與萬(wàn)珂相關(guān)的給藥錯(cuò)誤。比較2006年6月—2008年5月（制定流程前）與2008年6月—2012年11月（制定流程后）的病人滿意度、醫(yī)生滿意度和護(hù)士滿意度（數(shù)據(jù)來(lái)源于每月滿意度調(diào)查表）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)制定流程前后病人、醫(yī)生及護(hù)士滿意度進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果（見(jiàn)表1）

表1 制定流程前后病人、醫(yī)生、護(hù)士滿意度比較 人

3 體會(huì)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人類對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求不斷提高，如何以病人為中心，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)中存在的缺陷與不足，提高病人的滿意度是醫(yī)院必須面對(duì)的問(wèn)題。伴隨醫(yī)院管理層理念的轉(zhuǎn)變，為了更好地為病人服務(wù)，需要引入優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程管理理念，以優(yōu)化流程為中心，規(guī)范流程中各環(huán)節(jié)活動(dòng)，盡快提升病人滿意度和提高工作效率［3］。萬(wàn)珂配制使用流程的制定最大限度地保障了病人用藥安全，加強(qiáng)了與病人、醫(yī)生之間的溝通，滿意度均有所提高。流程從制定、督查到改進(jìn)和完善，使護(hù)士理清了工作思路，學(xué)會(huì)了該專科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)問(wèn)題解決方法，人人參與管理，提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的效率和品質(zhì)。病人和醫(yī)生更加信任護(hù)士，使護(hù)士工作更加細(xì)致、主動(dòng)、順利和快樂(lè)，所以護(hù)士的滿意度也大大提高。

［1］ Kane RC，Dagher R，F(xiàn)arrel A，etal.Bortezomib for the treatment of mantle cell lymphoma［J］.Clin Cancer Res，2007（13）：5291－5294.

［2］ 張良滿，沈莉，邊旭娜.責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（28）：3428.

［3］ 李媚姬，蔡燕君，江秋英.優(yōu)化核醫(yī)學(xué)門(mén)診護(hù)理流程的做法與效果［J］.護(hù)理研究，2010，24（7A）：1755.