徐 敏，劉 霞，丁月風(fēng)

漏斗胸是一種常見的先天性胸廓發(fā)育畸形，病人大多在出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，男女發(fā)病的比例約為4∶1［1］。這種先天性畸形出生時(shí)即表現(xiàn)為以胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產(chǎn)生呼吸道感染、活動(dòng)耐力下降等逐漸加重癥狀。到青少年期，患兒可能出現(xiàn)害羞、遲疑、畏縮等負(fù)面人格［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)最佳年齡為6歲～12歲［2，3］。胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是治療漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)中的一項(xiàng)新技術(shù)。它能以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到較理想的整形效果，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、傷口美觀、效果好等一系列優(yōu)點(diǎn)，而被廣大患兒家長所接納。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月—2013年9月在我科胸腔鏡下行超微創(chuàng)Nuss術(shù)的患兒160例。患兒均智力、運(yùn)動(dòng)水平正常，無其他生理并存疾病。其中，男129例，女31例；年齡3歲～14歲，平均6.7歲；漏斗胸呈基本對稱凹陷畸形者112例，不對稱者48例。本組Haller指數(shù)（胸部最大內(nèi)橫徑與同層面最小前后深度的比值（正常值＜3.2）為3.48～7.26。按入院時(shí)間先后分為對照組與觀察組各80例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)給予心電圖、心臟彩超及胸部X線、胸部CT檢查。患兒均氣管插管靜脈全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。于雙側(cè)腋前線各作一長約2cm的縱向切口，深至皮下，于右側(cè)切口打洞進(jìn)胸，置入胸腔鏡探查，見胸骨近劍突處明顯凹陷。沿右側(cè)切口向劍突方向分離至胸廓最高點(diǎn)，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導(dǎo)器從右面開始沿此間隙進(jìn)入，從最高點(diǎn)肋間進(jìn)右胸，從心包前緣劍突后方（最低點(diǎn)）穿過前縱隔，從左側(cè)最高點(diǎn)肋間穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及左切口引出，牽引引導(dǎo)器，置入矯形鋼板，作胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導(dǎo)器，上左側(cè)固定片，1枚螺絲固定，檢查術(shù)野無出血、無漏氣，右胸腔排氣后，用可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

1.3 護(hù)理干預(yù) 對照組給予常規(guī)護(hù)理，測量生命體征，預(yù)防并發(fā)癥。觀察組在此基礎(chǔ)上采用全程護(hù)理干預(yù)，即術(shù)前給予心理干預(yù)、呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、術(shù)前沐浴指導(dǎo)，術(shù)后給予生命體征監(jiān)測、疼痛管理、體位指導(dǎo)、呼吸道護(hù)理、營養(yǎng)、活動(dòng)指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 漏斗胸患兒由于體型的改變，有可能會導(dǎo)致自卑心理、性格內(nèi)向、情緒低落等負(fù)性情緒［4］。作為護(hù)理人員，應(yīng)該多與患兒及家屬進(jìn)行交流。入院后采用多元化宣教，運(yùn)用幻燈片、視頻、溫馨簡報(bào)等形式為病人及其家屬詳細(xì)、形象、生動(dòng)地講解漏斗胸的手術(shù)方法、預(yù)后效果、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。同時(shí)針對大部分病人為學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童的特點(diǎn)，邀請手術(shù)成功的患兒至現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)身說法，對他們所提出的問題進(jìn)行耐心解答。護(hù)理人員運(yùn)用換位思考的思維方式，從患兒及家屬的角度出發(fā)考慮問題，盡量縮短與患兒之間的心理距離，讓病人及家屬拋開手術(shù)恐懼、焦慮感，增強(qiáng)對手術(shù)的信心，使病人得到最佳的護(hù)理干預(yù)，把握最有效的康復(fù)鍛煉時(shí)段。

1.3.1.2 呼吸訓(xùn)練 ①指導(dǎo)練習(xí)腹式呼吸：患兒術(shù)后應(yīng)采取腹式呼吸，從而減輕胸式呼吸導(dǎo)致的胸部疼痛，達(dá)到增加肺活量、改善心肺功能的目的。練習(xí)方法為：患兒取臥位，雙肩自然下垂，放松全身肌肉，雙手掌心向下，右手放于胸部，左手放于上腹部。用鼻緩慢向內(nèi)吸氣，吸氣同時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部慢慢向上鼓起，吸氣停止后屏氣2s或3s，然后緩慢向外呼氣，盡量將氣體呼出。開始練習(xí)呼吸時(shí)每日3次～5次，以后逐漸增加練習(xí)次數(shù)，直到可以連續(xù)做10min，每天練習(xí)4次～6次。②人工阻力訓(xùn)練：選擇合適氣球，容量為500mL～800mL，氣球壁不要太厚，以患兒容易吹鼓為宜。鼓勵(lì)患兒將氣球吹至直徑5cm～30cm，每次5min～10 min，每天練習(xí)3次或4次。③學(xué)習(xí)有效咳嗽排痰技巧：向家長強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張的重要性，鼓勵(lì)家長與患兒一同學(xué)習(xí)，而后由家長督促患兒訓(xùn)練，效果更佳。方法為：在深吸一口氣后屏氣3s～5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2次或3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

1.3.1.3 營養(yǎng)支持 因胸骨壓迫心、肺、食管，所以漏斗胸患兒較同齡兒童發(fā)育遲緩，體質(zhì)瘦弱，易發(fā)生呼吸道感染。護(hù)理人員在術(shù)前需要充分評估患兒的營養(yǎng)狀況，為其講解術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性及必要性，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜［4］。加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患兒營養(yǎng)狀況。

1.3.1.4 術(shù)前沐浴指導(dǎo) 術(shù)前使用消毒液進(jìn)行沐浴，可大大減低術(shù)后感染幾率，我科選用3M皮膚消毒液，指導(dǎo)病人于術(shù)前3d起進(jìn)行消毒沐浴。先潤濕身體，取適量皮膚消毒液原液揉搓起泡，清潔身體，徹底沖凈并擦干。因含有葡萄糖氯己定成分，故可去除及殺滅大部分致病微生物，達(dá)到有效減少皮膚細(xì)菌數(shù)量及長效抑菌的目的。又因其低泡配方，特別容易沖洗或擦洗干凈，所以在術(shù)后床上擦浴中也適用。通過術(shù)前的預(yù)防、術(shù)后的清潔，大大增加了患兒的舒適度，減少其潛在并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 生命體征監(jiān)測 Nuss術(shù)后早期可能會出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、鋼板移位等并發(fā)癥。因此，在術(shù)后6h內(nèi)常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率和節(jié)律等變化；定時(shí)聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰，常規(guī)行床邊胸部X線檢查，出現(xiàn)血壓下降、呼吸增快等癥狀時(shí)，應(yīng)查找病因及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理［3］。

1.3.2.2 疼痛管理 由于胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是將矯形鋼板植入胸腔，用鋼板強(qiáng)行使凹陷的胸骨抬高，所以術(shù)后患兒隨著呼吸、咳嗽、體位改變等胸廓運(yùn)動(dòng)均會引起不同程度的疼痛感，甚至有異物感。疼痛的一般臨床表現(xiàn)為：痛苦面容，面色蒼白，心率增快，血壓增高，心律失常，呼吸淺快，呻吟，出汗，輾轉(zhuǎn)不安等，在手術(shù)后2h～6h最為嚴(yán)重。我科現(xiàn)使用 Wong－Banker面部表情量表（FPS－R）對患兒的疼痛進(jìn)行評估。FPS－R是一種用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度的疼痛評估工具，表情分別代表的內(nèi)容為：0為非常愉快，無疼痛；1為有一點(diǎn)疼痛；2為輕微疼痛；3為疼痛較明顯；4為疼痛較嚴(yán)重；5為劇烈疼，但不一定哭泣。要求病人選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。自術(shù)后6h開始，每班對患兒的疼痛情況進(jìn)行評估。早期可予患兒鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，一般藥物作用時(shí)間48h～72h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術(shù)后的疼痛，并積極配合運(yùn)動(dòng)，但仍然有一部分患兒感覺疼痛難忍，甚至無法入睡。護(hù)理人員可運(yùn)用非藥物方法處理疼痛［3］，給患兒創(chuàng)造舒適環(huán)境，指導(dǎo)家長多與患兒交流，如播放兒歌或動(dòng)畫片、玩具等，分散、轉(zhuǎn)移患兒的注意力。對年幼的患兒可輕柔地?fù)崦漕^部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。對其給予積極表揚(yáng)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)情緒。如經(jīng)以上方法不能緩解者，需匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑藥物止痛。一般給予氨酚曲馬朵（及通安）或泰諾林口服，效果較好。患兒疼痛感均在術(shù)后2d～4d內(nèi)減輕或消除。年長患兒術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間相對較長為3d～6d。

1.3.2.3 體位指導(dǎo) 正確的體位護(hù)理對防止鋼板移位和變形具有重要臨床意義［5］。不同于一般胸外科手術(shù)，漏斗胸術(shù)后一定要保持平臥，24h內(nèi)不可側(cè)臥、翻滾或轉(zhuǎn)動(dòng)腰部。床位宜選擇硬板床，盡量避免使用海綿等軟床墊。平時(shí)可枕一薄枕，蓋被輕薄，衣服不宜過緊，盡量避免胸部負(fù)重受壓，以鞏固遠(yuǎn)期療效。術(shù)后堅(jiān)持睡硬板床3個(gè)月，在保持上身平直的情況下，可取平臥、半臥、半坐、坐位等一系列體位。年齡小、好動(dòng)、不完全順從患兒的家長要加強(qiáng)看護(hù)，防止外傷、摔跤、胸部大力碰撞等。扶患兒坐起時(shí)應(yīng)注意需平托其后背，保持胸背部挺直，避免單獨(dú)采取牽拉上肢的方法影響矯形效果［6］。

1.3.2.4 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1L／min～2L／min。維持血氧飽和度在95%左右。給予糜蛋白酶或沐舒坦進(jìn)行霧化吸入，使痰液稀釋，易于咳出。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效咳嗽和吹氣球練習(xí)深呼吸，加強(qiáng)肺功能鍛煉，每天3次或4次，每次5min～10min，經(jīng)胸片證實(shí)肺全部擴(kuò)張后可停止訓(xùn)練。

1.3.2.5 營養(yǎng) 術(shù)后當(dāng)日禁食、水，無腹脹、惡心嘔吐癥狀者術(shù)后第2天可進(jìn)食，一般先進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以清淡易消化為主，并逐漸過渡到正常飲食［6］。鼓勵(lì)多進(jìn)食含鈣高的食物，如牛奶、蝦皮、海帶、芝麻醬及營養(yǎng)豐富的肉類、蛋、新鮮水果和蔬菜。同時(shí)注意適量的運(yùn)動(dòng)及維生素D的補(bǔ)充，從而增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。

1.3.2.6 術(shù)后活動(dòng)推薦方案 ①術(shù)后6h后取半臥位，鼓勵(lì)活動(dòng)四肢。②術(shù)后第1天在生命體征平穩(wěn)的情況下，護(hù)士雙手托住患兒的背部，幫助患兒在床上坐起，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行上肢的功能鍛煉。注意保持胸背部直立，不要屈曲、轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰部。一般訓(xùn)練上午、下午各1次，每次坐起20min～30min。對于年齡較小、不完全順從的患兒，可鼓勵(lì)自行用餐具進(jìn)食或玩喜歡的玩具，也可以起到活動(dòng)上肢的作用。③術(shù)后1d或2d在攙扶下起床，坐于椅子上，在疼痛可承受的情況下，指導(dǎo)并幫助患兒下床站立，鍛煉下肢功能。但動(dòng)作宜緩慢，避免牽拉傷口，引起疼痛以及體位性低血壓。④術(shù)后2d或3d鼓勵(lì)和協(xié)助患兒下床活動(dòng)，范圍由室內(nèi)到室外，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量?；顒?dòng)時(shí)注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，不做抬肩動(dòng)作，以免影響手術(shù)效果。活動(dòng)以步行為主，逐步增加步行的速度和距離。有的患兒因?yàn)楹ε绿弁?，不肯下床蜷臥于床上或走路時(shí)常身體前傾、斜肩，這都是不利于術(shù)后恢復(fù)的體位，需要在活動(dòng)前向患兒和家長說明和強(qiáng)調(diào)，以取得他們的理解和配合。如患兒出現(xiàn)心慌、氣促、疼痛等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。一般情況下，患兒在無需幫助下可自行行走時(shí)即可出院。

1.3.2.7 康復(fù)期活動(dòng)指導(dǎo) ①出院后3個(gè)月內(nèi)，深呼吸運(yùn)動(dòng)每天2次，經(jīng)常進(jìn)行正常行走，家長要及時(shí)指出糾正患兒的不良站姿、走姿。不要彎腰搬重物、扭腰或翻滾。不做對抗性運(yùn)動(dòng)（如打籃球、踢足球）。必要時(shí)使用“背背佳”等矯形帶以矯正含胸、駝背等不良姿勢［6］。平時(shí)生活中加強(qiáng)安全意識，防止發(fā)生外傷。②術(shù)后3個(gè)月后可正常上學(xué)。堅(jiān)持做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以鍛煉胸腹部肌肉，正確使用呼吸訓(xùn)練器，以促進(jìn)肺泡的擴(kuò)張。

1.3.2.8 術(shù)后跟蹤隨訪、檢查注意事項(xiàng) ①出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年內(nèi)進(jìn)行門診復(fù)查，定期電話信息隨訪（包括切口情況、術(shù)后生活狀況、活動(dòng)度以及依從性）。檢查內(nèi)容為觀察胸部兩側(cè)皮下鋼板部位有無排斥反應(yīng)、鋼板有無移位等癥狀和體征。②鋼板植入期間，不可進(jìn)行胸部和上腹部的核磁共振檢查，如需進(jìn)行心臟除顫，將電極板置于前后位置進(jìn)行下心臟點(diǎn)擊［7］。

1.4 評價(jià)方法 ①兩組患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②兩組患兒護(hù)理滿意度測評。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括一般資料（如性別、年齡等）、醫(yī)護(hù)人員宣教頻率、態(tài)度、病人依從性以及情緒轉(zhuǎn)變等。③兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。④兩組患兒舒適度情況。主要采用疼痛強(qiáng)度量表測試分析，患兒術(shù)后疼痛減輕、能靜臥、情緒穩(wěn)定、入睡正常為舒適，患兒疼痛無法減輕、煩躁不安、難以入睡或影響睡眠為不舒適。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、舒適度及滿意度比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

3.1 實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)可縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用 本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全程臨床護(hù)理干預(yù)可縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，從而達(dá)到提高醫(yī)療資源利用率的目的。觀察組將整個(gè)護(hù)理更加系統(tǒng)、規(guī)范、具體的展現(xiàn)，通過醫(yī)護(hù)人員與病患以及家屬三方共同努力，抓住最佳護(hù)理時(shí)機(jī)，使患兒更快康復(fù)，從而大幅度縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率。而傳統(tǒng)的護(hù)理方法可能只專注于護(hù)理人員單方面的努力，而忽視了患兒以及家屬在整個(gè)醫(yī)療過程中的重要作用。

3.2 實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。160例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后未安放胸管，患兒矯治效果理想，傷口愈合良好。其中5例患兒為單側(cè)少量積氣，后自行吸收；對照組2例發(fā)生鋼板移位、1例胸廓外形改變，予再次手術(shù)后恢復(fù)，分析原因?yàn)榛純壕行g(shù)后活動(dòng)度太大導(dǎo)致。主訴沒有參與系統(tǒng)的術(shù)后指導(dǎo)，忽略了術(shù)后注意事項(xiàng)。其中對照組發(fā)生1例肺部感染，經(jīng)分析是由于患兒術(shù)后害怕疼痛，長期臥床，不愿進(jìn)行有效咳嗽所致。針對此現(xiàn)象，觀察組做了預(yù)防措施，如疼痛干預(yù)、呼吸訓(xùn)練等；為出院患兒制作了術(shù)后溫馨提示小手冊（包括運(yùn)動(dòng)、復(fù)診指導(dǎo)等），同時(shí)通過電話跟蹤隨訪。兩組均發(fā)生1例術(shù)后愈后不良，原因在于自身體質(zhì)所致。

3.3 實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)有利于提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。通過系統(tǒng)的健康教育，病人掌握了相關(guān)知識，增強(qiáng)了信心，主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理操作；利用通俗易懂的方式形象生動(dòng)地為患兒及其家屬耐心解答一切問題，使他們擺脫對手術(shù)一無所知的恐懼擔(dān)心，提升手術(shù)信心，同時(shí)對于術(shù)后如何協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行治療有了更多的了解。而傳統(tǒng)護(hù)理措施中，護(hù)理人員可能只注重了專業(yè)技術(shù)，而忽略了病患以及家屬的心理呵護(hù)。因此，實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)不僅加速了患兒的康復(fù)時(shí)間，同時(shí)也大大提高了對整個(gè)護(hù)理過程的滿意度。

3.4 實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)增加舒適度 本研究結(jié)果顯示，全面實(shí)施護(hù)理干預(yù)可以提高患兒的舒適度，緩解疼痛的發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。對照組舒適度較低的原因可能是護(hù)理人員主要側(cè)重于患兒的藥物治療，而忽略了患兒本身的心理特質(zhì)。觀察組針對患兒的心理特質(zhì)減輕疼痛，如轉(zhuǎn)移患兒注意力等，從而使舒適度提升。

4 小結(jié)

胸腔鏡下超微創(chuàng)Nuss術(shù)是目前國內(nèi)最先進(jìn)的一種治療漏斗胸的手術(shù)方法，幫助許多患有先天性胸廓發(fā)育畸形的患兒重新取得自信，作為護(hù)理人員希望可以通過全程的護(hù)理干預(yù)幫助患兒縮減住院時(shí)間、費(fèi)用，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提升舒適度以及對護(hù)理工作的滿意度。

［1］ 李正元.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版牡，2001：351－356.

［2］ Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，etal.A 10－year review of a min imally nvasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545.

［3］ Scott E，F(xiàn)red R，Karen W，etal.Is the grass greener.Early results of nuss procedure［J］.J Pediatr Surg，2000，35（2）：246.

［4］ 朱香華.手術(shù)前后的心理分析及護(hù)理對策［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2005，14（9）：699－700.

［5］ 劉士杰.6例胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)患兒的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（7）：603.

［6］ 任曉敏.50例漏斗胸微創(chuàng)矯治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010（3）：46－47.

［7］ 陳秀玲，安德連，陳惠國.臨床護(hù)理路徑在漏斗胸病人圍術(shù)期健康宣教中的應(yīng)用效果［J］.全科護(hù)理，2011，9（4A）：957－958.