朱建軍，朱興連，趙光昱，劉梅瑤

涼山彝族自治州地處四川省西南部川滇交界處，受毒品過(guò)境的影響，逐漸成為以靜脈共用針具吸毒為主的艾滋病（AIDS）高流行區(qū)，其中布拖縣、昭覺(jué)縣、美姑縣疫情分別為全國(guó)第1位、第2位、第9位［1］。截止2009年底，艾滋病疫情波及全州17個(gè)縣市，累計(jì)人類免疫缺陷病毒（HIV）感染居四川省第1位［2］。由于涼山彝族自治州HIV／AIDS傳播途徑在異性性傳播和注射毒品傳播方面顯著高于其他市、州，呈現(xiàn)高危行為人群疫情嚴(yán)重、危險(xiǎn)因素廣泛持續(xù)存在，感染者陸續(xù)進(jìn)入發(fā)病期，病人明顯增多，死亡增加的現(xiàn)狀。涼山彝族自治州醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，由于手術(shù)室護(hù)士的工作環(huán)境及服務(wù)對(duì)象特殊，面對(duì)不同病人施行的創(chuàng)傷性醫(yī)療操作，接觸病原體的幾率高、直接暴露于血液、體液機(jī)會(huì)多，與銳器接觸頻繁，一旦發(fā)生意外損傷，感染HIV／AIDS的可能性顯著高于其他科室。為了解手術(shù)室護(hù)士職業(yè)安全現(xiàn)狀，為涼山彝族自治州護(hù)士職業(yè)安全教育培訓(xùn)提供依據(jù)，2011年8月—11月對(duì)涼山彝族自治州17個(gè)縣市的38所醫(yī)療機(jī)構(gòu)136名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行HIV／AIDS防護(hù)行為與防護(hù)用品使用情況問(wèn)卷和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，對(duì)涼山彝族自治州17個(gè)縣市38所醫(yī)療機(jī)構(gòu)136名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。38所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，綜合醫(yī)院22所、中醫(yī)院6所、婦幼保健院10所，其中三級(jí)醫(yī)院4所（含中醫(yī)院和婦幼保健院），二級(jí)甲等醫(yī)院9所，二級(jí)乙等醫(yī)院及以下25所。136名手術(shù)室護(hù)士均為女性，年齡23歲～52歲，平均年齡28.8歲；護(hù)師（含護(hù)士）91人，主管護(hù)師42人，副主任護(hù)師3人；中專畢業(yè)56人，?？萍氨究?0人；手術(shù)室工齡2年～30年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法 采用自設(shè)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷包含4部分。①問(wèn)卷說(shuō)明；②一般情況：包括醫(yī)院等級(jí)、性別、年齡、工齡、學(xué)歷、職稱等；③HIV／AIDS防護(hù)行為：共18個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均按“從不、偶爾、一般、經(jīng)常、總是”進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分；④HIV／AIDS個(gè)人防護(hù)用品使用情況：共13個(gè)項(xiàng)目，以“是”或“否”回答。由4名專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容效度（CVI）為0.942，Cronbach’sα為0.768。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)，使用SPSS16.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)士 HIV／AIDS防護(hù)行為得分 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS防護(hù)行為均分為（3.86±0.64）分，各項(xiàng)目得分見表1。

表1 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS防護(hù)行為的得分（±s）

表1 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS防護(hù)行為的得分（±s）

得分巡回護(hù)士手術(shù)前戴好手套，手套污染后洗去表面污漬繼續(xù)使用，手術(shù)結(jié)束時(shí)再脫去，以避免手被污染及節(jié)約成本項(xiàng)目4.20±0.69接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)戴手套 4.16±0.52脫去手套后立即洗手 4.12±0.61直接用手收拾混有銳器的術(shù)后污染物 4.07±0.70接觸血液、體液、分泌物、排泄物等及被其污染的物品后立即洗手 4.02±0.68將使用后的針頭、縫針及刀片等立即放在銳器盒中集中處理，巾鉗、鋒利器械及骨折碎片及時(shí)放置碗、盤、盆中 3.98±0.69臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，戴一次性外科口罩 3.93±0.57手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的操作時(shí)戴雙層手套 3.90±0.62直接用手分離注射器 3.86±1.02發(fā)生利器傷后，及時(shí)徹底局部沖、洗、消毒后上報(bào) 3.84±0.81手術(shù)后復(fù)用器械先進(jìn)行預(yù)處理后注明標(biāo)志，消毒供應(yīng)中心再回收 3.81±0.73對(duì)吸引瓶?jī)?nèi)污物進(jìn)行浸泡后再傾倒 3.78±0.95手術(shù)用畢布類用2層醫(yī)療垃圾袋密閉扎緊、注明標(biāo)志，洗漿房再回收 3.73±1.06在可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，除了戴一次性外科口罩和護(hù)目鏡（或防護(hù)面罩）外，還穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙3.62±0.42防止意外傷害，艾滋病病人用過(guò)的針頭立即套上針帽3.58±0.54所有手術(shù)病人進(jìn)行輸血前9項(xiàng)篩查，便于采取較為完善的防護(hù)行為 3.51±0.47臉及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，除戴一次性外科口罩外，還戴了護(hù)目鏡或防護(hù)面罩 3.48±0.67有多種消毒滅菌裝置（預(yù)真空壓力滅菌器、小型壓力滅菌器、低溫等離子滅菌器、戊二醛消毒液、甲醛熏箱、空氣消毒機(jī)、換氣設(shè)備），滿足消毒滅菌需要3.29±0.78

2.2 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS職業(yè)防護(hù)行為得分與相關(guān)因素比較（見表2）

2.3 手術(shù)室護(hù)士預(yù)防HIV／AIDS個(gè)人防護(hù)用品使用情況（見表3）

3 討論

3.1 涼山彝族自治州手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS防護(hù)行為 涼山彝族自治州手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS防護(hù)行為均分最高的3個(gè)項(xiàng)目是“巡回護(hù)士手術(shù)前戴好手套，手套污染后洗去表面污漬繼續(xù)使用，手術(shù)結(jié)束時(shí)再脫去，以避免手被污染及節(jié)約成本；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)戴手套；脫去手套后立即洗手”。不難看出手術(shù)室護(hù)士觀念的錯(cuò)誤，一臺(tái)手術(shù)無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短、是否污染，一雙手套從開始用到送病人出手術(shù)室，這個(gè)過(guò)程可能還需到無(wú)菌間再取無(wú)菌物品，對(duì)自身和環(huán)境、他人均有明顯污染隱患。得分最低的3個(gè)項(xiàng)目是“所有手術(shù)病人進(jìn)行輸血前9項(xiàng)篩查，便于采取較為完善的防護(hù)行為；臉及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，除戴一次性外科口罩外，還戴了護(hù)目鏡（或防護(hù)面罩）；有多種消毒滅菌裝置（預(yù)真空壓力滅菌器、小型壓力滅菌器、低溫等離子滅菌器、戊二醛消毒液、甲醛熏箱、空氣消毒機(jī)、換氣設(shè)備），滿足消毒滅菌需要”?？梢姴荒茏龅娇陀^、正確篩查高危病人、防護(hù)措施和行為不到位，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)異常高。最危險(xiǎn)的是因涼山彝族自治州經(jīng)濟(jì)落后，除10所二級(jí)甲等醫(yī)院及以上醫(yī)院外，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋、落后，較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在使用下排氣壓力滅菌器，且無(wú)其他消毒滅菌設(shè)備。許多需要和能夠進(jìn)行壓力滅菌的物品、器械使用低效消毒劑浸泡，如各種引流管、縫針、止血鉗、剪刀等，且未進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，這是一個(gè)非常危險(xiǎn)又急需改變的現(xiàn)狀［3］。同時(shí)基本防護(hù)用品的使用如護(hù)目鏡及面罩、防滲透隔離衣或圍裙的配置與使用不容樂(lè)觀，存在極大隱患。

表2 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS職業(yè)防護(hù)行為相關(guān)因素比較（±s）

表2 手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS職業(yè)防護(hù)行為相關(guān)因素比較（±s）

項(xiàng)目人數(shù) 得分 F值P醫(yī)院級(jí)別 三級(jí)醫(yī)院15 37.77±2.13二級(jí)甲等醫(yī)院 63 32.54±1.75 29.34 ＜0.01二級(jí)乙等醫(yī)院 58 33.90±1.90年齡 23歲～ 73 34.23±1.24 34歲～ 41 30.87±1.56 2.30 ＞0.05 45歲～52歲 22 31.65±1.89工齡 2年～ 69 35.85±1.26 11年～ 49 34.50±1.86 1.16 ＞0.05 21年～30年 18 35.19±1.35學(xué)歷 中專 56 33.69±1.28?？?60 35.20±1.21 6.70 ＜0.01本科 20 36.61±1.79職稱 護(hù)師 91 35.07±1.22主管護(hù)師 42 34.62±1.31 0.23 ＞0.05副主任護(hù)師 3 34.98±1.29接受過(guò)HIV／AIDS職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn) 是 108 35.64±1.38 13.15 ＜0.01否28 32.58±1.41認(rèn)為有必要接受HIV／AIDS職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn) 是 129 35.14±1.20 5.08 ＜0.01否7 31.75±1.86接受過(guò)HIV／AIDS相關(guān)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 是 112 35.41±1.32 11.30 ＜0.01否24 34.26±1.73認(rèn)為有必要接受HIV／AIDS相關(guān)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 是 130 35.02±1.23 0.90 ＞0.05否6 32.75±1.61

表3 手術(shù)室護(hù)士預(yù)防HIV／AIDS個(gè)人防護(hù)用品使用情況（n＝136） 人

3.2 手術(shù)室護(hù)士 HIV／AIDS防護(hù)行為 手術(shù)室護(hù)士 HIV／AIDS防護(hù)行為均分為（3.86±0.64）分，不同醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷、是否接受過(guò)HIV／AIDS職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)、HIV／AIDS相關(guān)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)態(tài)度護(hù)士防護(hù)行為得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同年齡、工齡、職稱等護(hù)士防護(hù)行為得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與復(fù)審過(guò)程中，醫(yī)院感染管理作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容之一；高學(xué)歷人群接受規(guī)范、系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)多、應(yīng)用能力較強(qiáng)，能在實(shí)際工作中評(píng)估并根據(jù)需要采取相應(yīng)防護(hù)措施；顯而易見，接受過(guò)職業(yè)暴露與相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的人群，知識(shí)結(jié)構(gòu)的調(diào)整必然引起意識(shí)和行為的改變，因?yàn)榧訌?qiáng)護(hù)理人員HIV／AIDS職業(yè)安全教育是提高護(hù)理人員HIV／AIDS職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)和技能，是降低護(hù)理人員HIV／AIDS職業(yè)暴露的基本措施［4］。

3.3 涼山彝族自治州手術(shù)室護(hù)士HIV／AIDS個(gè)人防護(hù)用品使用情況 防護(hù)用品使用最好的是處于低端、低保護(hù)性能的物品，如一次性外科口罩、乳膠手套、肥皂洗手法等，而較為高端、防護(hù)性能可靠的N95口罩、護(hù)目鏡與面罩、防滲透隔離衣與防水圍裙，在基層醫(yī)院幾乎未見配置或使用。使用較好的是利器盒，但其體積與質(zhì)地存在諸多不能滿足工作需要的，如體內(nèi)拔出骨科固定器材、介入穿刺針因較長(zhǎng)隨意置于塑料袋，裸手、裸腳整理按壓醫(yī)療廢物現(xiàn)象極其普遍，136名護(hù)士均發(fā)生5次以上利器傷，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均水平［5］，非常令人擔(dān)憂。

3.4 手術(shù)室護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因

3.4.1 客觀原因 目前，我國(guó)艾滋病流行已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，四川省是我國(guó)發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者較早且流行較為嚴(yán)重的省份之一，從地區(qū)分布來(lái)看主要集中在涼山彝族自治州［6］。涼山彝族自治州17個(gè)縣市中，處于流行前期的有2個(gè)，低流行區(qū)的有3個(gè)，中流行區(qū)的有6個(gè)，高流行區(qū)有6個(gè)［2］。手術(shù)室護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的客觀原因包括：①?zèng)錾揭妥遄灾沃?HIV／AIDS疫情嚴(yán)重、病人增長(zhǎng)速度快、總數(shù)多、危險(xiǎn)因素持續(xù)；②因現(xiàn)行國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償政策（城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)），HIV／AIDS就診率提高；③由于手術(shù)室護(hù)理工作特殊性，發(fā)生職業(yè)暴露頻率較其他專業(yè)明顯增高；④HIV／AIDS疾病特點(diǎn)、篩查判斷困難等，均增加了護(hù)理人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 主觀原因 首先，手術(shù)室護(hù)士缺乏職業(yè)安全教育。毛秀英等［7］報(bào)道，只有12.2%～24.1%的護(hù)理人員知道標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，涼山彝族自治州基層醫(yī)院培訓(xùn)教育更令人擔(dān)憂。其次，由于手術(shù)室護(hù)士對(duì) HIV／AIDS危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，防護(hù)意識(shí)淡漠，嫌麻煩和僥幸心理等導(dǎo)致出現(xiàn)職業(yè)防護(hù)措施依從性低下。在護(hù)理操作過(guò)程及手術(shù)配合中，不能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、不按要求使用個(gè)人防護(hù)用品，發(fā)生職業(yè)暴露后產(chǎn)生嚴(yán)重自責(zé)、悔恨心理。第三，由于經(jīng)濟(jì)原因涼山彝族自治州醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配置或僅配置低端防護(hù)用品。第四，護(hù)理人力資源短缺，護(hù)士工作任務(wù)重、醫(yī)患關(guān)系緊張、心理壓力大、身心疲憊，造成執(zhí)行制度、措施、流程處于敷衍狀態(tài)，加之手術(shù)室護(hù)士除面臨注射器和靜脈輸液容易受傷外，還因縫針、刀、剪及其他器械的傷害，如技術(shù)不熟練更容易發(fā)生職業(yè)暴露。調(diào)查發(fā)現(xiàn)超負(fù)荷工作是護(hù)士針刺傷的主要原因［7］。

3.5 手術(shù)室護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性 根據(jù)美國(guó)疾病控制中心（CDC）1998年對(duì)HIV職業(yè)暴露的建議，以下幾方面將增加暴露后感染的危險(xiǎn)性：①器械上有明顯血跡；②器械直接接觸病人的靜脈或動(dòng)脈血管；③傷口較深；④無(wú)保護(hù)接觸病人血液時(shí)間較長(zhǎng)；⑤晚期病人或病毒載量較高的病人，即表皮接觸時(shí)間越長(zhǎng)，接觸區(qū)域越大，表皮明顯破損，或HIV滴度越高，表皮接觸感染的可能性越大［8］。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行創(chuàng)傷性操作時(shí)所戴手套的破損狀況是暴露于病人血液或體液的確切指標(biāo)。大型手術(shù)由于難度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手套破損率會(huì)更高，有時(shí)達(dá)50%以上［8］。研究表明，接觸HIV感染血液使皮膚有深部損傷者發(fā)生血液抗體轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性最高；其次是受到HIV病人血液污染器械造成的損傷；第三是直接接觸在2個(gè)月內(nèi)死于艾滋病病人的血液和直接接觸及進(jìn)入艾滋病病人動(dòng)脈或靜脈內(nèi)的注射針頭［9］。涼山彝族自治州手術(shù)室常常接收 HIV／AIDS靜脈吸毒造成靜脈瘺大出血病人實(shí)施手術(shù)止血，如此時(shí)護(hù)士皮膚黏膜完整性受損，加之防護(hù)措施落實(shí)執(zhí)行缺陷，會(huì)極大地增加感染HIV的危險(xiǎn)性。

3.6 手術(shù)室護(hù)理人員預(yù)防HIV／AIDS的措施

3.6.1 盡量降低及減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì) Gerberding等認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)血液暴露而具有HIV感染的危險(xiǎn)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，通過(guò)安全操作、屏障隔離、安全針具以及其他的預(yù)防銳器傷和血液、體液暴露等革新措施，是預(yù)防HIV和其他血液攜帶病原體的最佳途徑［10］。第一，注重職業(yè)安全培訓(xùn)。國(guó)外研究表明，定期在職教育和嚴(yán)格實(shí)施普及預(yù)防措施可減少30%以上針刺傷，其中嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。第二，進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況建立培訓(xùn)、防護(hù)、管理和監(jiān)督制度，配備足夠的安全防護(hù)用品。第三，對(duì)安全型醫(yī)療器械的推廣應(yīng)用。利器盒的使用使針刺傷發(fā)生率降低50%［11］。盡可能使用安全型注射器、安全型留置針、無(wú)針連接系統(tǒng)、真空采血系統(tǒng)等，減少利器傷害。

3.6.2 ?？祁A(yù)防措施 首先是提高自身手術(shù)室護(hù)理專業(yè)水平，嚴(yán)格按照規(guī)范操作流程，沉著冷靜地配合各類手術(shù)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離措施，對(duì)HIV初篩陽(yáng)性及來(lái)自高危地區(qū)病人（如涼山彝族自治州布拖、美姑、昭覺(jué)等地、合并肺結(jié)核、傷口惡臭或經(jīng)久不愈）、疑似（吸毒）病人，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。如個(gè)人防護(hù)用品護(hù)目鏡、面罩、雙層手套、防滲漏手術(shù)衣等，同時(shí)盡量使用一次性手術(shù)包，手術(shù)結(jié)束注明標(biāo)志，專人交接處置并記錄。其次在實(shí)際工作中養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，樹立血液是潛在危險(xiǎn)品意識(shí)，接觸任何血液、體液、排泄物、分泌物均戴手套，若暴露于較多血液量和／或高病毒載量的血液時(shí)，其傳播危險(xiǎn)率更高，可能＞5%［12］；器械護(hù)士用碗、盤、盆等器皿傳遞或裝手術(shù)刀、剪、縫合針、鋒利手術(shù)器械及病理標(biāo)本；嚴(yán)格遵守各種操作規(guī)程與流程，改變和杜絕不良工作習(xí)慣，如禁止裸手傳遞鋒利器械、雙手回套針帽、拆分穿刺針及其他用后一次性物品；禁止不按規(guī)范準(zhǔn)備或使用利器盒、亂扔針頭或玻璃安瓿、手持利器慌張奔跑傷及他人等；及時(shí)更換破損及污染手套，規(guī)范使用治療車等。

3.6.3 暴露發(fā)生后盡量降低感染率和危害 HIV／AIDS職業(yè)暴露后，立即采取正確的應(yīng)急處理措施，包括傷口緊急處理、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防用藥、上報(bào)登記、檢測(cè)及隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)。傷口徹底按照一沖二洗三消毒程序、由近心端向遠(yuǎn)心端局部輕輕擠壓、盡量在暴露后4h內(nèi)服用預(yù)防藥品［13］。國(guó)外研究表明，經(jīng)皮膚或黏膜暴露于含HIV病毒的體液后，正確應(yīng)用抗HIV病毒預(yù)防藥物能大幅降低80%的HIV感染率。根據(jù)2012年衛(wèi)生部公布的“職業(yè)病分類和目錄（征求意見稿）”擬將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染HIV列入職業(yè)病范疇，這對(duì)高危工作環(huán)境中的廣大醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)福音。

［1］ 南磊，王啟興，衛(wèi)大英，等.四川省涼山州艾滋病綜合管理新模式［J］.中國(guó)艾滋病性病，2012，18（4）：258－260.

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