陳 鋒， 魏孝鈺， 陳小華， 王長園， 賴彩民

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，福州 350001

尿道下裂為小兒泌尿外科常見病，發(fā)病率1／200～1／300，且有上升趨勢［1］。手術是修復尿道下裂的唯一方法，但手術方式眾多，且有一定的失敗率。對于失敗病例的尿道修復是小兒泌尿外科醫(yī)師面臨的難題。尿道裂開、尿瘺是尿道下裂術后常見并發(fā)癥，其中又以陰莖前部尿道裂開、冠狀溝處尿瘺為常見。本文總結我科近6年來對尿道下裂一期成形失敗的65例患兒的再次修復，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2008年2月至2013年11月我科收治的尿道下裂一期成形失敗的患兒65例，年齡2歲3個月～9歲10個月，平均年齡5歲6個月。其中行尿道板縱切卷管尿道成形術（TIP術）37例，行翻斗式皮瓣法（Flip－flap術）28例?；純旱木唧w分布情況見表1。

1．2 手術方法

TIP術：①0號絲線作陰莖頭牽引線，F(xiàn)8～F10的硅膠導尿管置入尿道內作為支架管及尿液引流，從尿道口至陰莖頭的尿道板上作寬約0．6～0．8cm平行切口；對于冠狀溝處寬大瘺口的病例，僅一狹窄皮條橫在冠狀溝處，應剪除該皮條。②于尿道板中央做縱切口達陰莖海綿體白膜層，向兩側分離，尿道板寬度擴展至1．0～1．2cm，分離兩側陰莖頭翼瓣，用6－0可吸收線包繞尿道管連續(xù)縫合成尿道。③于冠狀溝0．5cm處環(huán)形切開包皮，呈脫套狀將陰莖皮膚退至根部，沿尿道板兩側邊緣稍作游離，并完全剔除陰莖腹側纖維索條組織，使陰莖伸直。行人工陰莖勃起試驗，如仍有下彎，可行陰莖背側白膜緊縮術矯正下彎。④6－0可吸收線連續(xù)或間斷縫合鄰近淺筋膜覆蓋成形尿道。⑤關閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，于適合處縱形剪開背側包皮，部分轉至腹側包繞陰莖體，修剪后關閉陰莖創(chuàng)面。美皮貼外敷紗布包扎陰莖，外層用自粘彈力繃帶適當加壓。見圖1。

表1 患兒具體分布情況Table 1 Patient characteristics

Flip－flap術：①0號絲線作陰莖頭牽引線，尿道內置入F8～F10的硅膠導尿管，尿道口兩側做平行切口，寬約0．6cm，遠端至陰莖頭，近端皮瓣長度與尿道缺損相等；對于冠狀溝處寬大瘺口的病例，僅一狹窄皮條橫在冠狀溝處，應剪除該皮條。②于尿道板中央做縱切口達陰莖海綿體白膜層，向兩側分離，擴展尿道板寬度，分離兩側陰莖頭翼瓣，翻轉皮瓣與尿道板兩側用6－0可吸收線連續(xù)縫合成形尿道。③陰莖皮膚脫套伸直陰莖，若仍有下彎，可加做陰莖背側白膜折疊。④6－0可吸收線連續(xù)或間斷縫合鄰近筋膜多層覆蓋成形尿道。⑤關閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，于適合處縱形剪開背側包皮，部分轉至腹側包繞陰莖體，修剪后關閉陰莖創(chuàng)面。美皮貼外敷紗布包扎陰莖，外層用自粘彈力繃帶適當加壓。見圖2。

圖1 TIP術的手術示意圖Fig．1 The schematic diagram of TIP

圖2 Flip－flap術的手術示意圖Fig．2 The schematic diagram of the flip－flap technique

1．3 術后處理

用自粘彈力繃帶松緊適度的包扎陰莖體，觀察切口情況，定期更換敷料。靜滴抗生素預防感染，導尿管留置時間9～12d。

1．4 評價手術成功的標準

①完全矯正陰莖下彎；②尿道外口位于龜頭正位；③與正常人一樣站立排尿并且陰莖外觀滿意。比較兩組患兒一次手術成功率，并詳細記錄如尿道狹窄、尿瘺、尿道口裂開等各種術后并發(fā)癥。

1．5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件分析結果，兩組間手術成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術成功率

所有病例術后隨訪6個月至1年，TIP術再次修復尿道的成功率為75．7%（28／37），F(xiàn)lip－flap術再次修復尿道的成功率為71．4%（20／28），兩組一次手術成功率經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．148 9，P＞0．05）。

2．2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組尿道狹窄、尿瘺及尿道口裂開的發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2。所有術后尿道狹窄的患兒經(jīng)過定期前尿道擴張而治愈。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

3 討論

尿道下裂術后常見并發(fā)癥為尿道裂開、尿瘺。尿道裂開或尿瘺的位置最常見部位為陰莖前部，因該處修復的尿道無較多皮下組織覆蓋，陰莖頭部常出血不易止住，導致該部位組織不易愈合，出現(xiàn)尿道裂開至冠狀溝、冠狀溝下，甚至陰莖前部，或出現(xiàn)冠狀溝處尿道瘺。經(jīng)多次尿道手術的患兒，陰莖處有較多瘢痕形成，所?？捎糜谛迯偷慕M織不多，再次尿道修復就比較困難。目前對于尿道裂開或冠狀溝處寬大尿道瘺的再次尿道成形，以TIP、Flip－flap術式最常用和報道最多。本文通過收集我科過去6年間的65例病例，重點分析比較TIP、Flip－flap術式的優(yōu)缺點。

在尿道失敗的病例中應用TIP或Flip－flap術式，有以下值得注意的地方：①陰莖下曲能否同期矯正是應用TIP或Flip－flap術的前提。若陰莖存在較重的下曲，目前傾向通過分期手術修復尿道［2］；對于殘存輕中度的陰莖下曲，可通過脫套包皮、切除纖維索條或背側白膜折疊的手段伸直陰莖［3］。②陰莖頭寬大而扁平，是實行TIP或Flip－flap術式的有利條件。

TIP術式（或稱Snodgrass術式）通過尿道板縱切卷管達到無張力縫合，由Snodgrass首創(chuàng)，由于該術式有較好的陰莖外觀及并發(fā)癥低等特點得到廣泛應用［4］。近年來該術式還應用于尿道下裂失敗的病例，亦取得不錯療效［5］，如尿道板發(fā)育好，且經(jīng)過一次或多次手術破壞不嚴重，縱切尿道板卷管能達到無張力縫合，仍可取得較高的成功率，并且不受尿道缺損長度的影響。

Flip－flap術式［6］（或稱 Mathieu術式）通過翻轉的尿道口基底帶蒂皮瓣來修復尿道。只要尿道外口后方的皮瓣組織疤痕少，再次行尿道成形時仍能取得良好效果。因基底血管皮瓣的長度受血運的限制，ElGanainy等［7］認為尿道缺損若超過2．0cm，不宜選用Flip－flap術式。

本組資料顯示兩種術式在尿道失敗的病例再次尿道修復中成功率均較高，無明顯差異，且術后并發(fā)癥亦無明顯差異。為了提高再次手術的成功率，筆者認為在選擇病例時應充分評估陰莖的彎曲度、尿道板的纖維化程度、尿道缺損長度及尿道外口后方皮瓣的疤痕程度。對于尿道板發(fā)育好、纖維化不重的病例選用TIP術式成功率高，但對于尿道板發(fā)育不佳或纖維化嚴重，且尿道外口后方皮瓣的疤痕少的病例則選用Flip－flap法二次修復為好。

［1］ Canon S，Mosley B，Chipollini J，et al．Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity［J］．J Urol，2012，188（6）：2362－2366．

［2］ 淡明江，呂軍，胡衛(wèi)列，等．分期手術在嚴重尿道下裂中的應用［J］．中華男科學雜志，2012，18（3）：278－280．

［3］ Bar－Yosef Y，Binyamini J，Matzkin H，et al．Salvage Mathieu urethroplasty：Reuse of local tissue in failed hypospadias repair［J］．Urology，2005，65（6）：1212－1215．

［4］ Snodgrass W，Cost N，Nakonezny P A，et al．Analysis of risk factors for glans dehiscence after tubularized incised plate hypospadias repair［J］．Urol，2011，185（5）：1845－1849．

［5］ Retik A B，Bamr J．Premary and reoperative hypospadias repair with the Snodgrass technique［J］．World J Urol，1998，16（3）：186－191．

［6］ 黃澄如，主編．實用小兒泌尿外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：344－345．

［7］ ElGanainy E O，Hameed D A，Abdelsalam Y M，et al．Prepuce preserving versus conventional Mathieu urethroplasty for distal hypospadias a prospective randomized study［J］．J Pediatr Urol，2012，8（3）：264－267．