【摘要】 目的 探討輸尿管結(jié)石體外沖擊波的治療效果。方法 回顧性分析2012——2013年輸尿管結(jié)石患者行體外沖擊波治療的效果。結(jié)果 成功（結(jié)石粉碎并全部排除者）343例，失敗（結(jié)石雖已粉碎但并未全部排除者）11例，11例均轉(zhuǎn)行輸尿管鏡取石術(shù)或手術(shù)治療。結(jié)論 體外沖擊波碎石對(duì)于治療輸尿管結(jié)石效果滿意，且價(jià)格相對(duì)低廉、方便，是治療輸尿管結(jié)石的一項(xiàng)重要治療手段。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石；碎石術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.273 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6359-02

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，于1980年Chaussy首先提出體外沖擊波碎石（ESWL）治療腎結(jié)石，而后治療輸尿管上段及末段結(jié)石[1]。我國(guó)第一臺(tái)碎石機(jī)于1985年12月成功應(yīng)用于臨床[2]，我院于2012年引入ESWL治療，統(tǒng)計(jì)2012——2013年ESWL治療輸尿管各部位結(jié)石354例，成功率達(dá)96.89%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組354例，男210例（占總?cè)藬?shù)59.32%），女144例（占總?cè)藬?shù)40.68%），年齡18-65歲。結(jié)石位于輸尿管上段110塊（占總例數(shù)31.07%），中段65塊（占總例數(shù)18.36%），下段179例（占總例數(shù)50.56%）。結(jié)石大小0.4cm×0.5cm-1.5cm×2.0cm。病史0.5-2年。其中<1.5cm者280例（占總數(shù)79.10%），1.5-2.0cm者74例（占總數(shù)20.90%）。其中近期有腎絞痛病史者323例（占總數(shù)91.24%），單側(cè)輸尿管多發(fā)性結(jié)石者35例（占總數(shù)9.89%），雙側(cè)輸尿管結(jié)石者6例，有輸尿管手術(shù)取石史者1例，伴前列腺輕度肥大者15例，中、重度積水者8例。

1.2 治療方法 全部患者均采用LC-ESWL-B-1水囊型B超定位體外沖擊波碎石機(jī)，B超采用PL-2108C線陣超聲顯像診斷儀，探頭為外置式，可對(duì)結(jié)石做多切面探測(cè)定位與實(shí)時(shí)全程跟蹤。治療前所有病例做血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、腹部平片、B超檢查，必要時(shí)加靜脈腎盂造影和泌尿系CT平掃，以確保為碎石適應(yīng)證。術(shù)前輸尿管中段結(jié)石患者行腸道準(zhǔn)備，輸尿管下段結(jié)石者脹尿（尿量以能清晰顯示結(jié)石的最低尿量為度）、備皮，均無(wú)需任何止痛、麻醉處理。治療時(shí)取仰側(cè)臥位，輸尿管中段及下段結(jié)石取坐位，工作電壓8-16.2kV，頻率50次/min，每次沖擊次數(shù)≤2500次，平均2000次。最短治療時(shí)間5min。術(shù)后予中西醫(yī)藥物排石治療，囑患者多飲水，結(jié)石較大者碎石術(shù)后當(dāng)天禁劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效判定及隨訪 患者術(shù)后7-15天復(fù)查B超、腹部平片，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需再次做ESWL治療。并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：結(jié)石完全排出、腎積水完全或部分消退為優(yōu)良；結(jié)石原位部分殘留、腎積水減少為有效；結(jié)石大小無(wú)明顯變化、腎積水無(wú)明顯減少為無(wú)效。

2 結(jié) 果

本組優(yōu)良者343例，其中一次成功者280例，二次成功者57例，三次成功者6例。無(wú)效者11例。術(shù)后排1-2次肉眼血尿，當(dāng)天見(jiàn)碎砂排出者占230例，54例出現(xiàn)腎絞痛，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈，其中23例并發(fā)輸尿管下段石街，經(jīng)復(fù)碎后石街排出，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于輸尿管的梗阻可引起腎積水，易造成腎功能的損害，需積極治療。ESWL經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，憑借其操作簡(jiǎn)便、痛苦小、費(fèi)用低、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法。但由于技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者病情的差異，治療的效果也存在較大差距。谷現(xiàn)恩等[3]采用電磁波源體外碎石機(jī)治療上尿路結(jié)石1967例，3個(gè)月后腎結(jié)石排凈率90.5%，輸尿管結(jié)石成功率99.8%，碎石效果良好。謝凱等[4]應(yīng)用電磁式碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石946例，3個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除率為95%。未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

雖然絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者通過(guò)ESWL治療可以完全排出結(jié)石，但是也有部分患者有結(jié)石殘留或治療無(wú)效。梁麗莉[5]對(duì)58例ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行分析，認(rèn)為粘連輸尿管狹窄、管壁增厚、息肉、肉芽組織包裹、結(jié)石嵌頓以及輸尿管畸形等可能為治療失敗的原因，并建議輸尿管結(jié)石在行ESWL治療1-2次無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用其它方法。分析原因可能有以下幾個(gè)方面：①結(jié)石成分導(dǎo)致脆性很不好，現(xiàn)行的碎石機(jī)無(wú)法有效擊碎結(jié)石。②結(jié)石長(zhǎng)期停留引起的炎性肉芽包裹粘連，即使結(jié)石已擊碎，在影像學(xué)檢查中也很難分辨，碎石更不容易移位排出體外。③結(jié)石體積較大，硬度較硬，需要ESWL沖擊的次數(shù)和能量相應(yīng)增加，同時(shí)結(jié)石周圍的輸尿管壁的損傷加重，碎石容易與管壁粘膜產(chǎn)生炎性粘連。④患側(cè)重度積水，腎功能差，泌尿少，碎石難以全部排出。

如何取得較好的治療效果，筆者從事體外碎石治療臨床實(shí)踐證明，ESWL碎石成功與否與結(jié)石的大小、在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間、梗阻程度、腎功能狀況及結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管有無(wú)梗阻狹窄密切相關(guān)。要提高ESWL的成功率首先要根據(jù)患者的病情選擇適合ESWL治療的病例。特別是近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，治療輸尿管結(jié)石的方法更加豐富，如何合理選擇輸尿管結(jié)石的治療方法，確實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，顯得尤為重要。

目前我們認(rèn)為只要結(jié)石<2.0cm，密度不高而均勻、輸尿管梗阻不完全、近期有腎絞痛病史的輸尿管結(jié)石可首選ESWL。因?yàn)檫@種情況結(jié)石存在粘連可能性極小。本組近期有腎絞痛病史的343例患者均取得較好的療效。對(duì)<1cm的輸尿管結(jié)石，不論任何部位、近期有無(wú)腎絞痛癥狀，只要病程時(shí)間不超過(guò)半年，ESWL均可作為首選。因?yàn)橥Ａ魰r(shí)間短于半年，結(jié)石周圍包裹不嚴(yán)重，碎石后容易排出。但如合并腎功能不全者初次治療效果不佳，為盡快解除梗阻挽救腎功能，可改用輸尿管鏡或其他急診處理。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及其在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，使我們能夠更準(zhǔn)確地診斷和定位結(jié)石，操作者診療技術(shù)的提高以及腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的日新月異等，這些都使得碎石成功率大大提高，ESWL術(shù)后患者損傷逐漸減少。因此我們認(rèn)為，體外沖擊波碎石技術(shù)對(duì)于廣大泌尿系結(jié)石患者是一種理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)

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[5] 梁麗莉，郭應(yīng)祿，湯慧娣，等.ESWL治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（5）：273-274.