【摘要】 目的 探討神經(jīng)外科護(hù)理工作中現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及有效運(yùn)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，提高神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量。方法 總結(jié)分析神經(jīng)外科護(hù)理中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，完善并制訂風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。結(jié)果 風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)及處理，可以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)險(xiǎn)分析；原因；防范措施；風(fēng)險(xiǎn)管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.342 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6421-02

神經(jīng)外科患者發(fā)病急、病情重、病程長，且遺留有不同程度的功能障礙。我院在神經(jīng)外科實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，探討神經(jīng)外科在護(hù)理安全上存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，尋求規(guī)避和化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的策略，以提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的過程，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。因疾病引起的風(fēng)險(xiǎn)因素神經(jīng)外科患者多為危重患者，隨著組織器官功能的逐漸衰退，適應(yīng)能力減弱，代償及免疫力降低，患者臨床表現(xiàn)，發(fā)病急、病情變化快。護(hù)士人力資源不足，病情觀察不夠細(xì)，不能切實(shí)做到級(jí)別護(hù)理，容易漏診、誤診，延誤搶救及治療。

2 風(fēng)險(xiǎn)分析

風(fēng)險(xiǎn)分析是在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，分析現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及過程，為確定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃提供據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)事件產(chǎn)生原因包括人為因素和系統(tǒng)因素，人為因素主要有護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)、專科基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、專業(yè)操作技術(shù)不過硬、經(jīng)驗(yàn)不足等；另外，患者及家屬的就醫(yī)行為也是構(gòu)成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。系統(tǒng)因素主要有管理機(jī)制不完善，如規(guī)章制度、工作流程、宣教制度不完善，設(shè)備缺陷、地面濕滑、樓道廁所無扶手、床旁無床擋等。患者自身因素神經(jīng)外科住院患者多為危重病人，病情發(fā)展變化快，治療措施復(fù)雜，很多患者還需要特殊的治療措施和治療儀器，這些工作的落實(shí)有賴于護(hù)理人員的工作責(zé)任心和嫻熟的操作技能。在實(shí)踐中很多時(shí)候會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣彪s和患者病情復(fù)雜，容易造成護(hù)理疏漏和滯后或是因?yàn)樽o(hù)理人員處置的差別，從而導(dǎo)致患者或家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生誤解和不滿，容易引起護(hù)理糾紛。另外神經(jīng)外科患者多有意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙，語言、聽力功能等的不便，機(jī)體免疫功能低下，發(fā)生跌倒和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，患者多躁動(dòng)不安，可能導(dǎo)致胃管、引流管等滑脫；患者多有嘔吐，可能導(dǎo)致誤吸引起窒息；患者臥床時(shí)間長，可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。另外還有些患者因?yàn)樽约旱幕A(chǔ)疾病長時(shí)間服用藥物治療，在住院期間擅自更改用藥，遵醫(yī)行為較差。隨著現(xiàn)今社會(huì)壓力的不斷增加酗酒等精神因素導(dǎo)致以及家庭糾紛、抑郁自殺等心理因素導(dǎo)致的腦出血、顱腦損傷等神經(jīng)外科常見疾患的發(fā)生率激增，導(dǎo)致神經(jīng)外科護(hù)理的服務(wù)需要量與實(shí)際人員所能提供的服務(wù)相比而言，出現(xiàn)了較大差距，護(hù)理人員不足凸顯。急救知識(shí)不全面：神經(jīng)外科疾病種類繁多，其臨床治療過程中診斷復(fù)雜，稍有疏忽即可導(dǎo)致患者不適或者并發(fā)癥的產(chǎn)生，而由于其工作的特殊性，對(duì)于時(shí)間的要求性較高，導(dǎo)致很多護(hù)理人員雖經(jīng)驗(yàn)豐富，但是由于以前所在科室接觸疾病較為片面，同時(shí)神經(jīng)外科工作繁重不堪，未有足夠的時(shí)間補(bǔ)充其他?？频募本戎R(shí)，如：在腦外傷患者中及時(shí)觀察瞳孔變化防止腦疝發(fā)生；準(zhǔn)確判斷室速、室顫等等。管理措施不完善：神經(jīng)外科工作中有章可循極為重要，尤其是對(duì)于護(hù)理工作的查對(duì)、患者病情動(dòng)態(tài)變化記錄等，從而給予主管醫(yī)生提供及時(shí)的參考，在急救中顯得尤為重要，同時(shí)搶救儀器的管理制度由于缺乏專人管理而出現(xiàn)清理不及時(shí)，亂擺亂放，甚或是設(shè)備故障等現(xiàn)象，從而延誤護(hù)理工作，導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)以及醫(yī)患糾紛。這些都是風(fēng)險(xiǎn)的來源。

3 風(fēng)險(xiǎn)管理策略

3.1 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力根據(jù)科室的工作特點(diǎn)及護(hù)士的工作能力，分層次對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論、操作、溝通、識(shí)別問題能力的培訓(xùn)，在培訓(xùn)中注意個(gè)化，針對(duì)不同的病種、不同的時(shí)間段，設(shè)計(jì)培訓(xùn)場(chǎng)景，培養(yǎng)護(hù)士觀察、分析、解決問題的能力。

3.2 增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，主動(dòng)巡視病房，特別是對(duì)新患者、危重患者、特殊患者要加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者的主訴，注意對(duì)其表情、呼吸、體位的觀察，妥善固定各種導(dǎo)管并保持通暢，確保各種器械處于正常運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)報(bào)告異常生命體征及病情變化，配合醫(yī)生積極處理。

3.3 合理安排人力資源利用彈性排班，并結(jié)合新老搭配，抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)時(shí)間的管理。

3.4 完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，建立病區(qū)安全管理制度、安全陪檢制度、探視制度、臥床患者安全管理制度、危重患者床頭交接班制度、新入院患者護(hù)士長訪視制度、診療操作前后告知程序、健康宣教流程及規(guī)范等。規(guī)范藥品的使用和管理，利用“5S”管理，定位定量，容易方法“咽下離開”的制度。

4 結(jié) 論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理提高了神經(jīng)外科護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，減少了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。用有效預(yù)防減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保護(hù)理安全。為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，必須實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。我們通過不斷識(shí)別護(hù)理工作中現(xiàn)有的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，收到了一定的效果。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，筆者得出以下體會(huì)：

4.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練及完善管理制度 大多非計(jì)劃性拔管病例發(fā)生在低年資護(hù)士當(dāng)班，這與護(hù)理的工作強(qiáng)度無關(guān)，而與低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)理操作中對(duì)保護(hù)氣管插管的滑脫未能引起重視有關(guān)。因此對(duì)低年資護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及加強(qiáng)責(zé)任感的教育非常重要。定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析、討論非計(jì)劃性拔管的原因及后果，無論何種原因均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。

4.2 加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理和知識(shí)宣教 對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出的問題，如：冷、熱、臥位不適胸悶等可將患者常見的問題做成文字卡片，或者圖片卡片，可以取得較好的溝通效果。

4.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)于躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機(jī)對(duì)抗，減輕患者的不適感，減少呼吸機(jī)做功，而有利于治療。

4.4 及時(shí)有效的肢體約束 護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向，或曾有拔管行為的患者，給予肢體約束。約束前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬解釋約束的目的，約束時(shí)利用帶有軟墊的約束帶固定雙手，要注意松緊適宜。每?jī)尚r(shí)松解約束帶一次，并協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)，使患者身體處于舒適體位。

4.5 保持氣道通暢，吸氧 意外拔管者均存在不同程度的低氧血癥，因此應(yīng)該立即吸氧，以增加吸入氣的氧濃度，防止低氧血癥帶來的一系列并發(fā)癥?？梢酝ㄟ^面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，并且嚴(yán)密觀察呼吸改善情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)SpO2、皮膚顏色。如患者自己將導(dǎo)管拔除，在吸入氧之后能夠維持氧飽和度，則可以不必二次氣管插管。

4.6 規(guī)范護(hù)理操作程序，加強(qiáng)巡視 使用呼吸機(jī)的患者，在翻身吸痰時(shí)至少應(yīng)倆人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，更換體位時(shí)先擺正頭位，再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。吸痰時(shí)注意觀察心率即血氧飽和度的變化，為了防止或減輕，吸痰時(shí)出現(xiàn)的憋氣，吸痰前后充分吸氧1-2分鐘非常重要。吸痰動(dòng)作要輕柔，連續(xù)多次吸痰之間應(yīng)充分給氧

4.7 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 除監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測(cè)外，患者的呼吸、頻率和幅度及皮膚黏膜色澤等指標(biāo)均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。根據(jù)SpO2、血壓、心率、血?dú)夥治鲞M(jìn)行處理。保持呼吸道通暢、維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

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