【摘要】 目的 研究帕金森病癡呆患者的神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)及18F-脫氧葡萄糖（FDG）PET腦代謝顯像的影像學(xué)特征。方法 ①對10例正常對照組，10例帕金森病患者，10例帕金森病癡呆患者，運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行檢查。②靜脈注射18F-FDG后行腦斷層顯像，獲得10例正常對照組，10例PD患者，10例PDD患者PET圖像。結(jié)果 ①PDD組的MoCA總成績低于正常對照組，其中MoCA子項(xiàng)目中的視空間功能、執(zhí)行功能、注意力、語言（復(fù)述和流暢性）、抽象思維成績顯著低于正常對照組。②18F-FDG PET腦代謝顯像，PDD組的大腦半球各葉、尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦的腦代謝顯像不對稱性重度減低。結(jié)論 PDD表現(xiàn)為多認(rèn)知域受損，而以視空間功能、執(zhí)行能力、注意力、言語（復(fù)述及流暢性）、抽象思維障礙較為嚴(yán)重。18F-FDG PET腦代謝顯像對PDD的診斷可能有一定的幫助。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病；癡呆；MoCA；18F-FDG PET

帕金森病認(rèn)知障礙最初為帕金森病合并輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment due to Parkinson disease，PD-MCI），進(jìn)展成帕金森病癡呆（Parkinson disease dementia，PDD）[1]。PD患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的發(fā)病率隨年齡增長而增加[2]。蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表是篩查認(rèn)知功能障礙的工具，并且較MMSE更加敏感。PET顯像是目前唯一用解剖形態(tài)方式進(jìn)行活體器官代謝、受體和功能活動顯像的核醫(yī)學(xué)技術(shù)，它可以從分子水平上動態(tài)的定量觀察藥物或代謝物質(zhì)進(jìn)入人體的生理生化變化。葡萄糖代謝分布可反映腦內(nèi)神經(jīng)元的相對活性[3]。PDD患者，腦內(nèi)神經(jīng)元代謝出現(xiàn)不同程度、不同區(qū)域的減低。本研究主要是探討PDD患者神經(jīng)心理學(xué)變化特點(diǎn)，了解PDD患者的腦部代謝顯像，并希望能夠?yàn)镻DD患者的診斷提供更多的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 PD組患者10例，均來自于2010年10月至2012年4月期間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者。男性8例，女性2例，年齡：62.9±13.13歲，受教育程度10.9±5.13年。病程最短2，最長6年，平均4年。PD患者診斷根據(jù)英國腦庫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，剔除抑郁史及腦血管病史患者。PDND組：該組PD患者M(jìn)MSE評分，小學(xué)均>22分，初中及以上均>26分，MoCA評分均≥26分。

PDD組10例，均來自于2010年10月至2012年4月期間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者。男性8例，女性2例，年齡：64.2±10.94歲，受教育程度7.3±5.42年。病程最短2年，最長6年，平均4年。PDD患者符合國際運(yùn)動障礙協(xié)會作業(yè)隊(duì)提出的（MDS-TF）系列標(biāo)準(zhǔn)[5]，剔除抑郁史及腦血管病史患者。PDD組：該組PDD患者M(jìn)MSE評分，小學(xué)均<22分，初中及以上均<26分，MoCA評分均≤25分。

正常對照組共10名，無器質(zhì)性疾病及主客觀認(rèn)知功能損害，其中男性8名，女性2名，年齡57.7±11.1歲，受教育程度8.8±5.05年。AN組：該組AN成員MMSE評分，小學(xué)均>22分，初中及以上均>26分，MoCA評分均≥26分。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)測試 所有的實(shí)驗(yàn)參加者均進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知測驗(yàn)（MoCA），MoCA包括了8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分11項(xiàng)檢測內(nèi)容，正常值為≥26分，如受教育年限≤12年則得分加1分。記錄最終正確得分即為成績。另外PD組及PDD組作運(yùn)動功能障礙評定：進(jìn)行Hoehn-Yahr分級，同時(shí)選用國際上常用的UPDRS功能評分對患者運(yùn)動功能障礙做評定。

1.2.2 18F-FDG PET腦顯像 患者空腹，測空腹血糖于3.6-6.1mmol/l，靜脈注射18F-FDG，檢查者保持安靜，避免聲光刺激，18F-FDG注射劑量范圍在1.85-11.1MBq（0.05-0.3mCi）/Kg。注射后30分鐘常規(guī)顯像。采集時(shí)間一般為透射掃描10分鐘，發(fā)射掃描﹥80M計(jì)數(shù)。半定量分析：在OM斷層上取六個(gè)斷面，每個(gè)斷面選擇左右對稱的感興趣區(qū)（region of interest，ROI），尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦、額葉、顳葉、頂葉、枕葉，計(jì)算機(jī)各區(qū)放射性計(jì)數(shù)值，以雙側(cè)小腦放射性計(jì)數(shù)值的均數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各區(qū)放射性計(jì)數(shù)值比值。即：某區(qū)放射性計(jì)數(shù)值比值=該區(qū)放射性計(jì)數(shù)值/雙側(cè)小腦放射性計(jì)數(shù)值的均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0，統(tǒng)計(jì)方法單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 正常對照組、PDND組及PDD組的MoCA檢查結(jié)果 見圖1。通過數(shù)據(jù)分析顯示，AN組MoCA平均分值為27.8±0.29，PDND組MoCA平均分值為26.5±0.17，PDD組MoCA平均分值為20.8±0.77。統(tǒng)計(jì)分析顯示，PDD組MoCA分值明顯低于AN組或PDND組，兩者之間的差別均有顯著性意義（P<0.01）。

2.2 正常對照組、PDND組及PDD組的MoCA各分項(xiàng)檢查結(jié)果 見表1。MoCA中的交替連線實(shí)驗(yàn)、視空間立方體、視空間鐘表是檢測患者執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)功能。正常對照組與PDD組相比較，PDD組交替連線實(shí)驗(yàn)、視空間立方體、視空間鐘表成績低于正常對照組。PDND組與PDD組相比，PDD組交替連線實(shí)驗(yàn)、視空間立方體、視空間鐘表成績低于PDND組。而正常對照組與PDND組間成績無明顯差異。

MoCA中的數(shù)字廣度順背、數(shù)字廣度倒背、警覺性是檢測患者注意力，正常對照組與PDD組相比較，PDD組數(shù)字廣度倒背、警覺性成績低于正常對照組。PDND組與PDD組相比，PDD組數(shù)字廣度倒背、警覺性成績低于PDND組。而正常對照組與PDND組間成績無明顯差異。

MoCA中的句子復(fù)述、言語流暢性均檢測患者語言功能，PDD組及PDND組成績均低于正常對照組，PDD組與PDND組之間無明顯差異。

MoCA中的抽象思維檢測患者執(zhí)行功能，正常對照組與PDD組相比較，PDD組抽象思維成績低于正常對照組。PDND組與PDD組相比，PDD組抽象思維成績低于PDND組。而正常對照組與PDND組間成績無明顯差異。

2.3 正常對照組、PDND組及PDD組的18F-FDG PET腦代謝顯像結(jié)果 見圖2、圖3、圖4。正常對照組（見圖2）患者18F-FDG PET腦代謝顯像示：雙側(cè)大腦半球，各核團(tuán)，各大腦葉，小腦葡萄糖代謝顯像正常對稱。CT：腦部各區(qū)形態(tài)及密度未見明顯異常。PDND組（見圖3）患者18F-FDG PET腦代謝顯像示：以上各腦區(qū)顯像不對稱輕度減低。CT：腦部各區(qū)形態(tài)及密度未見明顯異常。PDD組（見圖4）患者18F-FDG PET腦代謝顯像示：以上各腦區(qū)顯像不對稱重度減低。CT：腦部各區(qū)形態(tài)及密度未見明顯異常。但肉眼觀察存在很大誤差，主要進(jìn)行半定量分析對比。

2.3.1 左側(cè)腦代謝顯像半定量分析結(jié)果比較 見表2、圖5?？梢娢矤詈?、豆?fàn)詈恕⑶鹉X、枕葉腦代謝顯像結(jié)果在AN、PDND、PDD三組間均沒有差異（P>0.05）；而額葉、顳葉、頂葉腦代謝顯像，在AN與PDND或PDND與PDD兩組間比較都沒有明顯差異（P>0.05），但在AN與PDD兩組間比較有顯著性差異（P<0.05）。

2.3.2 右側(cè)腦代謝顯像半定量分析結(jié)果比較 見表3、圖6?？梢娢矤詈?、豆?fàn)詈?、丘腦、顳葉、枕葉腦部代謝顯像結(jié)果在AN、PDND、PDD三組間比較均沒有明顯差異（P>0.05）。額葉、頂葉腦部代謝顯像在AN與PDND或PDND與PDD兩組間比較都沒有明顯差異（P>0.05），但在AN與PDD兩組間比較有顯著性差異（P<0.05）。

2.3.3 MoCA成績與18F-FDG PET腦代謝顯像半定量分析值相關(guān)分析結(jié)果 見表5。MoCA總成績與大腦半球左右兩側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉，大腦左右兩側(cè)核團(tuán)尾狀核、豆?fàn)詈?、丘腦等各區(qū)腦代謝顯像半定量分析值相關(guān)分析后結(jié)果顯示，MoCA成績與額葉（左側(cè)）PET-CT有弱相關(guān)（r=0.408），頂葉（左側(cè)）弱相關(guān)（r=0.398）；額葉（右側(cè)）弱相關(guān)（r=0.367），頂葉（右側(cè)）弱相關(guān)（r=0.414）。

3 討 論

帕金森病癡呆，臨床主要表現(xiàn)[6-8]為下幾方面：①執(zhí)行功能異常：執(zhí)行功能，包括動機(jī)、抽象思維、復(fù)雜行為的計(jì)劃和組織以及對新事物、新環(huán)境的適應(yīng)行為等高級認(rèn)知功能，與額葉或有關(guān)的皮質(zhì)下通路功能有關(guān)。帕金森病癡呆患者的執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)為日常工作和學(xué)習(xí)能力下降，組織、計(jì)劃和管理能力減退等，是帕金森病認(rèn)知功能損害中的核心癥狀，也是PD患者中最早出現(xiàn)的認(rèn)知缺損癥狀之一。②視覺空間分辨困難：長時(shí)間視覺記憶下降，視覺運(yùn)動速度緩慢，視覺分析綜合能力，協(xié)調(diào)能力和抽象空間結(jié)合技能減退。③記憶功能異常：PDD可表現(xiàn)有記憶障礙，但程度明顯輕于AD的記憶障礙。④自發(fā)語言緩慢，言語低微，信息容量減少。MoCA包括以上方面的認(rèn)知功能評估，與MMSE相比，MoCA更加強(qiáng)了對執(zhí)行功能和注意力方面的認(rèn)知功能的評估，因此，能使其檢出執(zhí)行功能和注意力損害較突出的認(rèn)知功能障礙相關(guān)疾病的敏感性更高。

神經(jīng)變性疾病神經(jīng)元的變性丟失及突觸功能異常引起對能量需求減低，導(dǎo)致對糖需求也減少，表現(xiàn)為腦對糖攝取減少。因此，18F-FDG PET能在體外反映神經(jīng)變性神經(jīng)元丟失和突觸數(shù)量及功能的減少，從而直接反映病變部位及受累情況，以達(dá)到診斷和鑒別診斷的目的。通過今年來研究結(jié)果可以證實(shí)，黑質(zhì)內(nèi)多巴胺神經(jīng)元喪失后大腦皮質(zhì)確實(shí)出現(xiàn)了功能改變，從而為本課題提供了有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

帕金森病神經(jīng)生化改變：①膽堿能缺陷是導(dǎo)致PD患者認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因。PD患者膽堿能的缺陷普遍存在：普通PD患者也存在大腦皮層膽堿能神經(jīng)支配減少和Meynert基底核神經(jīng)元的丟失，但是伴有癡呆的PD（Dementia with Parkinson’s Disease，PDD）患者丟失更加嚴(yán)重，而且其受損程度與認(rèn)知功能障礙和癡呆的程度之間存在相關(guān)性。在PDD患者中，認(rèn)知功能障礙的程度與顳葉及古皮質(zhì)區(qū)的膽堿能神經(jīng)缺陷程度關(guān)系更密切。②單胺類遞質(zhì)缺陷：PD主要的神經(jīng)化學(xué)改變是多巴胺能缺陷。不管是否出現(xiàn)帕金森病樣運(yùn)動癥狀，所有患者都出現(xiàn)了執(zhí)行能力、視空間分辨力和言語流利性的損害。病理類型：阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）型：在部分PDD患者可見類似AD患者的神經(jīng)病理學(xué)改變。腦干病理改變：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失、黑質(zhì)紋狀體多巴胺能缺陷是PD主要的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)、藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核等處的色素神經(jīng)元細(xì)胞、Meynert基底核、下丘腦核等處的神經(jīng)元減少、脫失。但是其對認(rèn)知功能障礙的影響有限。皮質(zhì)路易體型：近年來的研究開始認(rèn)識到皮層路易體結(jié)構(gòu)變性在PDD癡呆發(fā)病機(jī)制中的重要作用，PD患者中顳葉、扣帶回、杏仁核和中央前回等處的皮質(zhì)路易體變性與患者的認(rèn)知損害程度明顯相關(guān)。根據(jù)神經(jīng)生化及病理改變可見，帕金森病癡呆主要于神經(jīng)元變形及受體缺失有關(guān)，因此本研究通過腦部代謝顯像18F-FDG PET來反映這一過程，可很好檢測出帕金森病癡呆患者，對臨床診斷起到指導(dǎo)作用，有利患者進(jìn)行下一步的臨床治療。本研究顯示帕金森病癡呆患者額葉（左側(cè)）、顳葉（左側(cè)）、頂葉（左側(cè)），額葉（右側(cè)）、頂葉（右側(cè)）與正常人對比代謝減低有顯著差異。但本研究顯示帕金森合并認(rèn)知功能障礙組與單純帕金森病組腦顯像代謝無顯著差異，可能與以下因素有關(guān)，可能與紋狀體多巴胺缺陷所導(dǎo)致的復(fù)雜反饋機(jī)制有關(guān)[10]，多伴有自主運(yùn)動障礙患者殼核局部葡萄糖代謝明顯降低。對比分析這些研究結(jié)果的差異，可能的原因主要有兩方面：①研究方法的差異，上述研究都強(qiáng)調(diào)觀察靜態(tài)下FDG代謝，但是否在藥物洗脫期后進(jìn)行研究沒有統(tǒng)一。②研究對象的差異，以往研究未考慮PD所處的不同臨床階段。③本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)較少，加大量本可能有一定幫助。

我們研究發(fā)現(xiàn)MoCA與額葉（左側(cè)）18F-FDG PET有弱相關(guān)（r=0.408），頂葉（左側(cè)）弱相關(guān)（r=0.398）；額葉（右側(cè)）弱相關(guān)（r=0.367），頂葉（右側(cè)）弱相關(guān)（r=0.414）.提示18F-FDG PET可以間接反映帕金森病癡呆的程度，說明18F-FDG PET能夠在帕金森病癡呆的疾病進(jìn)展和治療檢測中有著重要的作用。

4 結(jié) 論

我們的研究發(fā)現(xiàn)帕金森病癡呆存在多認(rèn)知領(lǐng)域受損，在執(zhí)行功能、視空間功能、注意力、抽象思維、言語流暢性等方面受損嚴(yán)重。與正常對照組相比，帕金森病癡呆組額葉（左側(cè)）、顳葉（左側(cè)）、頂葉（左側(cè)）、額葉（右側(cè)）、頂葉（右側(cè)）腦顯像代謝有顯著差異，MoCA成績與額葉（左側(cè)）、頂葉（左側(cè)）、額葉（右側(cè)）、頂葉（右側(cè)）弱相關(guān)，提示PET對帕金森病癡呆患者的診斷可能有一定的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] Ro sk in SA，Bo rod JC，W asserstein J，et al.V isuo spatial orientation in Parkin-son’s disease[J].Intern J Neuro science，1990，51（9）：9.

[2] Uc EY，McDermott MP，Marder KS，et al.Incidence of and risk factors for cognitive impairment in an early Parkinson disease clinical trial cohort[J].Neurology，2009，73（18）：1469-1477.

[3] Kumar V，Abbas A K，F(xiàn)austo N.Robbins and Cotran pathologic basis of disease，7th ed[M].Philadelphia：Elsevier Inc，2005：25.

[4] Gelb D J，Oliver E，Gilman S.Diagnostic criteria for Parkinson disease[J].Arch Neurol，1999，56（1）：33-9.

[5] Poewe W，Gauthier S，Aarsland D，et al.Diagnosis and management of Parkinson’s disease dementia[J].Int JClin Pract，2008，62（10）：1581-1587.

[6] Linazasoro G，Lasa A，Van Blercom N.Efficacy and safety of donepezil in the treatment of executive dysfunction in Parkinson disease：a pilot study[J].Clin Neuropharmacol，2005，28（4）：176-178.

[7] Galvin JE，Pollack J，Morris JC.Clinical phenotype of Parkinson disease dementia[J].Neurology，2006，67（9）：1605-1611.

[8] 李寧，陳海波，李淑華，等.早期帕金森病患者語言工作記憶特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（8）：480-482.

[9] SantaCruz K，Pahwa R，Lyons K，et al.Lewy body，neurofibrillary tangle and senile plaque pathology in Parkinson’s disease patients with and without dementia[J].Neurology，1999，52（2）：A476.

[10] Eidelberg D，Moeller JR，Ishikawa T，et al.Early differential diagnosis of Parkinson's disease with18F-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography.Neurology，1995，45（11）：1995-2004.