【摘要】 結(jié)核病在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的傳染病，在我國每年發(fā)病人數(shù)位居全球第二，近年來，隨著人口流動性的增加，結(jié)核病疫情呈上升趨勢，并出現(xiàn)患者年輕化，臨床及影像學表現(xiàn)不典型及耐藥性等特征，給診斷及治療帶來了一定困難，現(xiàn)將我自2004年以來曾誤診的27例不典型肺結(jié)核患者的資料分析總結(jié)如下。

【關鍵詞】 不典型肺結(jié)核；影像；誤診；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.234 文章編號：1004-7484（2013）-11-6331-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺結(jié)核27例，男17例，女10例，年齡17歲-78歲。臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰l2例，發(fā)熱乏力、盜汗19例，胸痛6例，咯血3例，無任何臨床癥狀，查體偶爾發(fā)現(xiàn)10例，有2例患糖尿病。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī)白細胞數(shù)升高13例，最高為22.1×109/L，白細胞數(shù)正常10例；白細胞數(shù)減少4例。貧血7例，血沉增快13例，最快110mm/h。痰查抗酸桿菌陽性14例，結(jié)核菌素試驗強陽性2例，纖維支氣管鏡刷片抗酸桿菌陽性5例，血結(jié)核抗體陽性11例。

1.3 胸部影像學檢查方法 27例均拍正側(cè)位胸片和CT掃描，4例做增強掃描，5例做纖維支氣管鏡檢查。采用Philips Tomoscdn螺旋CT掃描機，層厚1.0cm，層間距1.0cm，部分病例于病灶結(jié)節(jié)處行3.0mm薄層掃描，4例行增強掃描。

2 結(jié) 果

27例主要影像學表現(xiàn)為：左肺上葉前段實變2例、右肺上葉尖后段實變2例、右下肺多發(fā)實變1例；兩肺中下野彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)2例；左肺中葉片狀密度增高影3例；右中下肺片絮狀高密度影5例（伴厚壁空洞3例）；左上肺前段塊狀陰影1例，右基底段腫塊陰影1例；兩肺CT正常1例，僅表現(xiàn)為紋理增粗；肺門淋巴結(jié)核3例，位于右肺門2例，左肺門1例，表現(xiàn)為肺門旁邊緣光滑的腫塊，其中2例可見斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。縱隔淋巴結(jié)核2例，其中1例有斑片條索狀影，l例有淋巴結(jié)鈣化。結(jié)核瘤4例，位于右肺尖部1例，右上葉前段、下葉后基底各1例，左舌葉l段，下葉基底段l例，病灶邊緣及周圍3例有淺分葉，2例周圍有毛刺，3例周圍有斑點狀影，小片狀衛(wèi)星灶。結(jié)核性胸膜炎3例，雙側(cè)胸腔積液2例。

3 討 論

肺結(jié)核病主要由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)引起的慢性肉芽腫性感染，當結(jié)核菌經(jīng)呼吸道侵入肺部后，由于結(jié)核菌量、毒力大小與機體免疫力狀態(tài)不同，在肺內(nèi)引起不同類型的病變。肺結(jié)核基本病變的性質(zhì)分為滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變，特點是干酪樣壞死和鈣化[1]。成人肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段，對于發(fā)生于好發(fā)部位的、有典型影像學表現(xiàn)的肺結(jié)核診斷一般不難。近幾年來，肺結(jié)核發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位、X線表現(xiàn)較以前有所不同，診斷較為困難。本組27例患者無肺結(jié)核的典型癥狀，僅表現(xiàn)為全身或呼吸道癥狀，如發(fā)熱、咳嗽或咯血等，部分患者無癥狀。歸納、總結(jié)27例病例主要有以下影像學表現(xiàn)，大片實變型：一段受累2例，兩段以上受累4例，表明病變可呈多段或跨葉分布，增殖性或干酪性肺結(jié)核均可呈肺段或肺葉陰影，密度可均勻或不均勻。但灶周其內(nèi)葉、段支氣管通暢，這是結(jié)核直接蔓延及經(jīng)血液、淋巴或支氣管播散所致，與肺癌所致的阻塞性炎癥不同，支氣管阻塞所引起病變相對局限，不跨葉分布。肺大葉實變型肺結(jié)核，為結(jié)核性滲出肺泡炎，密度可不均勻，并可出現(xiàn)空洞和播散，應與大葉性肺炎相鑒別，如形成空洞，有液平，周圍可見大片炎性病變，應與肺膿腫鑒別。支氣管肺炎型：表現(xiàn)為肺下野呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀影，部分融合，分布較廣泛。肺內(nèi)結(jié)節(jié)型或腫塊型：此型邊緣較光滑，有淺分葉，部分伴“衛(wèi)星”灶，主要病理為纖維組織包裹的干酪壞死灶或增殖性肺結(jié)核灶，如邊緣有觸角狀突起或長纖維條索的干酪增殖結(jié)節(jié)融合，可呈分葉，但淺而光滑；而肺癌毛糙的邊緣和淺分葉則是由癌細胞向四周不等速浸潤生長所致，其中結(jié)核瘤多位于上葉前段、中葉、舌葉或下葉基底段，直徑>3cm，出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象為不典型結(jié)核瘤的表現(xiàn)，易誤診為肺癌，而其密度不均，常見鈣化，新月形空洞衛(wèi)星灶、灶周圍肺氣腫，有助于結(jié)核瘤的診斷；肺門或縱隔淋巴結(jié)增大（伴肺不張2例）：2例均有肺的體積縮小，結(jié)核性淋巴結(jié)腫大直徑多>2cm，增強掃描者可見淋巴結(jié)環(huán)形增強，具有特征性，需與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤相鑒別。空洞：本組4例空洞性肺結(jié)核，伴感染2例，均見“衛(wèi)星灶”，內(nèi)壁光滑，1例見有淺液平，洞壁均光整，無結(jié)節(jié)狀改變；而空洞型肺癌洞壁厚薄不均，內(nèi)有不光整不規(guī)則的軟組織結(jié)節(jié)，合并感染時可見液平；結(jié)核空洞內(nèi)含物時易與肺癌混淆。結(jié)核結(jié)節(jié)邊緣光整，可鈣化；肺膿腫邊緣較模糊，壁厚、液平深，可有分隔，臨床可見咳出大量魚腥味膿痰。另外本組粟粒結(jié)節(jié)狀結(jié)核2例，以中下肺密集，或局限于一側(cè)或一個肺段，為Ⅱ型肺結(jié)核不典型的表現(xiàn)，易誤診為肺泡癌或肺癌淋巴轉(zhuǎn)移，肺泡癌較結(jié)核結(jié)節(jié)大，以中下肺為主，部分可融合成較大結(jié)節(jié)或腫塊，可見“空泡征”；肺癌淋巴轉(zhuǎn)移時可見彌漫肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴小葉間隔增厚，但多伴支氣管血管束結(jié)節(jié)狀增粗，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大[2]。本組病例在初診時根據(jù)各自特征被診斷為大葉性肺炎、支氣管肺炎、肺癌、肺膿腫等。分析本組病例，認為主要誤診原因：病灶位于結(jié)核的肺非好發(fā)部位，影像學缺乏肺結(jié)核的典型表現(xiàn)而被誤診；對肺內(nèi)的某些特殊病灶，例如團塊陰影、空洞等，單純依賴影像學檢查結(jié)論，不注意細菌學和組織病理學檢查；閱片不夠仔細，為了方便患者，縮短就診時間而倉促寫出報告，缺乏綜合分析而導致誤診；臨床與放射科醫(yī)生對警惕性不高，病史提供不詳，影像科醫(yī)生未詳細詢問病史等易誤診；影像檢查不全面。加強結(jié)核病知識的學習，是避免誤診漏診的關鍵，既要掌握肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，更要熟悉不典型表現(xiàn)，臨床思維避免主觀片面，充分考慮各種可能，逐一鑒別。痰結(jié)核菌檢查是最重要的確診方法，應予特別重視，有報道誤診病例中50%由于未查痰結(jié)核菌所致[3]。結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體或抗原測定、血沉檢查雖不能作為確診依據(jù)，但檢查結(jié)果陽性并結(jié)合其他臨床資料對肺結(jié)核的診斷也會有所幫助。對久治不愈的肺部疾病要定期追蹤影像學檢查，注意與各種疾病進行鑒別，尤其初診為非結(jié)核病治療無效，應考慮結(jié)核的可能性，力求獲得病源學證據(jù)。放射科醫(yī)生結(jié)合臨床全面考慮，綜合判斷，正確運用檢測手段，提高診斷水平，以防漏診誤診。

參考文獻

[1] 李鐵一，冀景玲，葛立.35例肺結(jié)核的CT誤診分析[J].中華放射學雜志，2000，34：588.

[2] 陳昌生.誤診為肺炎的不典型肺結(jié)核32倒臨床X線分析[J].第四屆全國臨床放射學術會議論文匯編，1998：51.

[3] 楊星.不典型肺部病變的影像診斷分析[J].臨床誤診誤治，1998，11：115.