【摘要】 目的 評(píng)價(jià)纈沙坦在心血管疾病中應(yīng)用的新觀點(diǎn)。方法 選擇2012年03月20日至2012年11月30日接受纈沙坦治療的32例患者，分析所有患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，觀察應(yīng)用纈沙坦治療的療效。結(jié)果 32例病人應(yīng)用纈沙坦治療后，高血壓組血壓總達(dá)標(biāo)率為95.7%，冠心病組有效達(dá)標(biāo)率95.8%，心力衰竭組有效達(dá)標(biāo)率81.8%，尿蛋白組有效達(dá)標(biāo)率62.5%。1例患者為缺血性心肌病發(fā)生猝死。全部患者用藥期間依從性好，無(wú)明顯副作用發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用ARB單藥及聯(lián)用藥物治療充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素，以及糖尿病和非糖尿病性腎病，這些治療在保護(hù)心血管、腎血管、腦血管事件上有超過(guò)降壓效應(yīng)的有益作用。

【關(guān)鍵詞】 纈沙坦；心血管??；新觀點(diǎn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.541 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6576-01

纈沙坦，商品名代文，是一種口服有效的特異性血管緊張素（AT）Ⅱ受體拮抗劑（ARB），對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）沒(méi)有抑制作用，不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留，所以不會(huì)引起咳嗽。2005年前，ARB主要應(yīng)用于高血壓或心力衰竭治療中不能耐受腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ）藥物的替代治療。目前ARB可用于冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、中風(fēng)復(fù)發(fā)等的治療，在高血壓、心力衰竭、急性心肌梗死及2型糖尿病腎病治療中可作為初始用藥和維持用藥。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2012年3月20日至2012年11月30日接受纈沙坦治療的患者32例，治療、觀察時(shí)間除冠心病組為6個(gè)月外，其余組觀察時(shí)間為1個(gè)月。入選病例為32例，其中男性25例，女性7例，年齡45-84歲，平均年齡64.5歲。其中高血壓組23例（單純高血壓8例，合并冠心病15例，合并2型糖尿病7例，合并尿蛋白+-++5例）。高血壓組為原發(fā)性高血壓，血壓水平均在150-180/90-120mmHg之間，其中難治性高血壓2例；冠心病組24例，其中急性心肌梗死（AMI）5例，陳舊心肌梗死4例，心絞痛15例；心力衰竭組11例，本組只入選慢性收縮性心力衰竭（冠心病引起心力衰竭9例，高血壓性心臟病2例）。入選標(biāo)準(zhǔn)符合NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)。心力衰竭組左室舒末內(nèi)徑（LV）在55-85mm，平均70mm，右室多數(shù)不大，一部分大于20mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在25-40%之間；尿蛋白組8例（其中糖尿病腎病5例，其余為高血壓合并蛋白尿患者），其尿蛋白為（+-++），患者血清肌酐水平在115-200umol/L之間。一些患者存在多種疾病，可以重復(fù)分組，觀察不同的目標(biāo)。

1.2 方法 入選患者通過(guò)改善生活方式，在基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予纈沙坦口服。纈沙坦治療起始劑量為80mg日1次口服，并可逐漸加量至160mg每日1次口服，其中因口服ACEⅠ類藥物咳嗽而不能耐受改用纈沙坦治療的6例，其余為初始用藥。

1.2.1 高血壓組 降壓治療均為聯(lián)合治療，一般2-3種、個(gè)別患者5種降壓藥物聯(lián)合治療。藥物除纈沙坦外，尚包括鈣拮抗劑、β-阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑，個(gè)別合用ACEⅠ制劑。凡血壓持續(xù)<150/90mmHg而無(wú)禁忌癥者一律加用阿司匹林100mg日1次口服，隨訪時(shí)間1個(gè)月（絕大部分為6個(gè)月），隨訪內(nèi)容：血壓。

1.2.2 冠心病組 給藥方法為在應(yīng)用硝酸酯類、β阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、氟伐他汀、鈣離子拮抗劑的同時(shí)或稍后應(yīng)用纈沙坦。隨訪時(shí)間6個(gè)月（最好1年）。隨訪內(nèi)容為心臟扇掃：左室舒末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、射血分?jǐn)?shù)。ACS病人平穩(wěn)時(shí)行扇掃檢查為初始資料，6個(gè)月后做一次扇掃進(jìn)行比較，其他病人入選時(shí)即做扇掃，6個(gè)月后再行扇掃檢查進(jìn)行比較。

1.2.3 心力衰竭組 患者在應(yīng)用利尿劑、洋地黃、醛固酮拮抗劑、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺的基礎(chǔ)上應(yīng)用纈沙坦與β阻滯并劑逐漸加量，達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。隨訪時(shí)間6個(gè)月，隨訪內(nèi)容為治療前臨床癥狀及心臟扇掃LV、RV、LVEF，與治療6個(gè)月后進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓組（23例）分為三個(gè)亞組 單純高血壓8例及合并冠心病15例共23例為第一個(gè)亞組，降壓目標(biāo)<140/90mmHg，血壓達(dá)標(biāo)率100%。合并2型糖尿病7例為第二個(gè)亞組，降壓目標(biāo)<130/80mmHg，血壓達(dá)標(biāo)率100%。合并尿蛋白（+-++）5例為第三個(gè)亞組，降壓目標(biāo)<125/75mmHg，血壓達(dá)標(biāo)率80%。未達(dá)標(biāo)者為1例糖尿病腎病，但治療后血壓<140/90mmHg。

高血壓組，血壓總達(dá)標(biāo)率為95.7%（22/23），血壓未達(dá)標(biāo)患者，血壓水平明顯降低。血壓未完全達(dá)標(biāo)者為蛋白尿亞組，主要原因是血壓達(dá)標(biāo)要求嚴(yán)格，控制困難，本組患者血肌酐水平亦輕度升高，患者高齡，用藥受到一定限制。

2.2 冠心病組24例 患者用藥前或病情平穩(wěn)時(shí)（AMI）行心臟超聲與用藥半年后行心臟超聲比較，左室無(wú)擴(kuò)大或縮小，左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)降低或增加為有效，死亡為無(wú)效。24例患者23例有效，有效率95.8%（23/24）。1例為缺血性心肌病發(fā)生猝死，原因考慮為心律失常所致。

2.3 心力衰竭組11例 在心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用纈沙坦1個(gè)月，用藥前及用藥后行心臟超聲檢查，LV直徑縮小，LVEF升高，臨床癥狀減輕為有效。

11例病例，有效9例，有效率為81.8%（9/11）。無(wú)效2例，1例為急性心肌梗死并心力衰竭，后出現(xiàn)再梗死及急性左心衰。另1例為缺血性心肌病，心功能改善，但心臟大，左室（LV）85mm，于小便時(shí)猝死（該病例與冠心病組死亡者為同一病例）。

2.4 蛋白尿組（+-++）8例 目標(biāo)：尿蛋白降低+-++。8例患者5例有效，另3例尿蛋白無(wú)變化，有效率62.5%。用藥期間患者其血肌酐亦下降。

全部患者用藥期間耐受性好，無(wú)血肌酐明顯升高，無(wú)肝功、腎功惡化，無(wú)咳嗽及水腫發(fā)生。增加劑量亦可安全地提高療效，副作用不增加。與合用藥物之間無(wú)明顯藥物相互作用。

3 結(jié) 論

根據(jù)以上32例臨床資料分析，纈沙坦應(yīng)用于高血壓組有明顯的降壓效果，與其他降壓藥合用可較滿意達(dá)到不同疾病要求的血壓目標(biāo)。在應(yīng)用于冠心病，心肌梗死時(shí)，可減輕左室重構(gòu)、預(yù)防心律失常、逆轉(zhuǎn)左室擴(kuò)大。應(yīng)用于心力衰竭組亦很有效。由于使左室直徑縮小，左室射血分?jǐn)?shù)增加，從而明顯改善心力衰竭病人的臨床癥狀，但對(duì)終末期心衰病人，療效較小或無(wú)作用。其中1例猝死，原因考慮可能是心律失常。對(duì)蛋白尿病人能減輕尿蛋白，而腎功能（血肌酐）亦有下降趨勢(shì)。

2007年最新歐洲高血壓指南中推薦血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為某些特殊人群包括老年人、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、代謝綜合征患者的首選降壓藥物。

纈沙坦急性心肌梗死研究（VALIANT）首次證實(shí)ARB代文對(duì)心肌梗死后高?；颊叩闹委熥饔门cACEⅠ相當(dāng)，降低心梗后高危患者死亡率達(dá)25%，已獲得心肌梗死適應(yīng)癥。

纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)（VAL-HEFT），在心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用代文，能顯著降低心力衰竭患者聯(lián)合病死率和病殘率達(dá)13.2%。ARB雖有多種，代文是唯一獲得FDA正式批準(zhǔn)用于心力衰竭的ARB。

最新美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與JNC7指南聯(lián)合推薦，ARB為2型糖尿病腎病患者的一線治療。

我們臨床32例病例的臨床觀察驗(yàn)證了關(guān)于近年若干研究：應(yīng)用ARB單藥及聯(lián)用藥物治療充血性心力衰竭、心肌梗死后、高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素，以及糖尿病和非糖尿病性腎病，這些研究的證據(jù)提示：這些治療在保護(hù)心血管、腎血管、腦血管事件上有超過(guò)降壓效應(yīng)的有益作用。[1]

參考文獻(xiàn)

[1] 羅雪琚.纈沙坦聯(lián)合雙氫克尿噻治療高血壓.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（4）：576.