【摘要】 自2009年以來，無錫市南長區(qū)揚(yáng)名街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科服務(wù)團(tuán)隊模式下的家庭健康醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作。通過對此項工作開展的現(xiàn)狀分析，對現(xiàn)階段全科服務(wù)團(tuán)隊模式下家庭醫(yī)生制服務(wù)的概念進(jìn)行了界定，明確了家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作目標(biāo)和組織框架，規(guī)范了工作內(nèi)容和工作方法，對存在的問題和困難提出對策與思考。在現(xiàn)階段開展全科服務(wù)團(tuán)隊模式下的家庭醫(yī)生制服務(wù)，符合社區(qū)衛(wèi)生改革的需要，但在推行過程中存在家庭醫(yī)生短缺、技能亟待提高、配套政策需要進(jìn)一步完善等問題，應(yīng)在政府主導(dǎo)下加大政策扶持力度，加大宣傳力度，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的崗位津貼，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和信息系統(tǒng)的建設(shè)，科學(xué)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)評估等。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；家庭健康醫(yī)生；服務(wù)模式；困難；對策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.852 文章編號：1004-7484（2013）-11-6825-02

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中一項重要內(nèi)容，受到全社會普遍關(guān)注。近年來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速，新醫(yī)改方案對進(jìn)一步健全以全科團(tuán)隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭健康醫(yī)生制度，加強(qiáng)對社區(qū)居民的健康管理，逐步實施社區(qū)首診、定點醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度等提出明確要求。作為醫(yī)改重要內(nèi)容之一的家庭健康醫(yī)生制服務(wù)，是進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有力抓手，是提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平、實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要途徑，本文就揚(yáng)名街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭健康醫(yī)生責(zé)任制工程的現(xiàn)狀、存在的問題和困難進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策建議，為有序推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供參考。

1 家庭醫(yī)生制的定義

家庭醫(yī)生制是實施家庭健康管理服務(wù)的制度，是政府主導(dǎo)，在社區(qū)范圍內(nèi)，以家庭為單位，以健康管理為主要內(nèi)容，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系提供支撐，以依托全科團(tuán)隊的全科醫(yī)生為主體，在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取各種服務(wù)相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)。在全科團(tuán)隊服務(wù)和網(wǎng)格化管理基礎(chǔ)上，為簽約家庭及其每個成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、個性化的醫(yī)療保健綜合服務(wù)模式，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的、友好的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使全科醫(yī)生成為居民健康和醫(yī)保費用的守門人。

2 家庭醫(yī)生制服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 組成與工作模式 揚(yáng)名街道常住人口9.51萬人，總戶數(shù)3.13萬戶，有11個社居委。目前，揚(yáng)名街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生由中心所有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（含社區(qū)醫(yī)療、公共衛(wèi)生、社區(qū)護(hù)理、醫(yī)藥醫(yī)技崗位等所有具備醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的人員）組成，隊伍成員統(tǒng)一命名為“家庭健康醫(yī)生”。中心有在崗衛(wèi)技人員72人，其中全科醫(yī)生19人，公衛(wèi)醫(yī)生7人，護(hù)士26人，其他衛(wèi)技20人，中心現(xiàn)建8個家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊由2名全科醫(yī)生、1名公共醫(yī)生、3名護(hù)士和其他衛(wèi)技人員2-3名組成，平均每個團(tuán)隊成員服務(wù)1321人，435戶居民。

全科團(tuán)隊模式下的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為包干區(qū)域家庭成員提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)。團(tuán)隊工作推行團(tuán)隊長負(fù)責(zé)制，原則上團(tuán)隊長由主治醫(yī)師以上資質(zhì)的全科醫(yī)生擔(dān)任，實行網(wǎng)格化分片管理，發(fā)揮團(tuán)隊中醫(yī)生、護(hù)士及其他衛(wèi)生人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的功能，在服務(wù)過程中，注重與街道的溝通機(jī)制，充分利用社區(qū)干部、居民小組長及社區(qū)健康志愿者等資源，為家庭健康醫(yī)生開展工作提供社會支持平臺。

2.2 家庭醫(yī)生制的服務(wù)內(nèi)容與要求 在摸清包干區(qū)常住家庭戶底數(shù)和基本情況的前提下，根據(jù)中心人員配置及服務(wù)區(qū)域?qū)嶋H情況，劃分服務(wù)社區(qū)區(qū)域和包干戶數(shù)，片區(qū)責(zé)任團(tuán)隊的包干區(qū)域與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域保持對應(yīng)關(guān)系，家庭健康醫(yī)生包干家庭與所在責(zé)任團(tuán)隊包干區(qū)域上保持對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)服務(wù)區(qū)域健康管理的全覆蓋，為社區(qū)居民提供健康服務(wù)。

家庭健康醫(yī)生是包干社區(qū)家庭健康成員服務(wù)日常管理直接責(zé)任人，其主要服務(wù)內(nèi)容：一是詳細(xì)掌握包干家庭健康管理基本信息，確保常住居民基礎(chǔ)健康信息的準(zhǔn)確、完整、有效。二是主動加強(qiáng)與包干家庭的溝通聯(lián)系，與家庭建立有效對接關(guān)系，承諾可提供服務(wù)內(nèi)容，主動接受服務(wù)監(jiān)督。三是跟蹤包干家庭健康服務(wù)內(nèi)容規(guī)范落實情況，及時與片區(qū)責(zé)任團(tuán)隊聯(lián)系溝通，督促每項服務(wù)內(nèi)容規(guī)范落實。四是在服務(wù)能力許可范圍內(nèi)滿足包干家庭健康服務(wù)需求，包括提供出院病人隨訪、健康信息咨詢、幫助有需求的老弱病殘等特殊對象預(yù)約聯(lián)系上門健康訪視、醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。五是主動配合包干家庭及區(qū)域衛(wèi)生監(jiān)督、公共衛(wèi)生事件的相關(guān)處置工作。

片區(qū)責(zé)任團(tuán)隊是包干區(qū)域家庭健康服務(wù)的主要提供者，其主要職責(zé)：一是全面掌握包干片區(qū)家庭健康管理的基本信息。二是按照服務(wù)規(guī)范規(guī)定完成包干區(qū)域內(nèi)常住居民基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，包括對有服務(wù)需求的對象提供上門服務(wù)。三是開展傳染病、衛(wèi)生監(jiān)督和突發(fā)公共衛(wèi)生事件等的首報和處置工作，協(xié)助專業(yè)機(jī)構(gòu)開展計生、殘疾等服務(wù)。四是及時響應(yīng)并完成家庭健康醫(yī)生提供的居民服務(wù)需求。五是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本機(jī)構(gòu)實際情況確定的其他家庭健康服務(wù)內(nèi)容。

3 推行家庭醫(yī)生責(zé)任制過程中存在的問題及困難

3.1 現(xiàn)家庭健康醫(yī)生服務(wù)模式下，人力資源缺口較大

3.1.1 無錫市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施“家庭健康醫(yī)生責(zé)任制工程”的意見》中要求家庭健康醫(yī)生實行分戶包干制，根據(jù)工作崗位、能力、區(qū)域，每名成員負(fù)責(zé)200戶左右社區(qū)家庭健康服務(wù)的日常管理，必須確保每戶家庭有1名家庭健康醫(yī)生負(fù)責(zé)家庭健康管理。而目前揚(yáng)名中心每位家庭醫(yī)生平均包干435戶家庭，中心以現(xiàn)有數(shù)量的衛(wèi)技人員在完成基本醫(yī)療的同時，必須完成這些家庭健康醫(yī)生工作，難度很大。

3.1.2 家庭醫(yī)生服務(wù)技能有待提高 現(xiàn)有團(tuán)隊成員中醫(yī)生少、護(hù)士和其他衛(wèi)生技人員相對較多，他們在距離家庭醫(yī)生“‘具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)’等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識，為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對象實行全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧”的要求尚有較大差距。而引進(jìn)人才，尤其是引進(jìn)全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師等急需人才存在瓶頸，迫切需要建立吸引人才、留住人才、用好人才的有效機(jī)制。

3.2 區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)尚處于起步階段，存在“信息孤島”現(xiàn)象 目前無錫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所用信息系統(tǒng)處于初級建設(shè)階段，許多功能和模塊還在試用和調(diào)試中，而且與二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息無法共享，導(dǎo)致資源難以整合、工作效率難以提高。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等上下聯(lián)動、資源整合的平臺比較薄弱。

3.3 家庭醫(yī)生制服務(wù)的服務(wù)項目與流程、績效考核機(jī)制、引導(dǎo)居民簽約的優(yōu)惠措施以及家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費補(bǔ)償?shù)壬袑偬剿麟A段。作為家庭醫(yī)生制服務(wù)后盾的社會各類資源整合機(jī)制尚不健全，工作流程需要以家庭醫(yī)生為核心進(jìn)一步優(yōu)化，整合社會各條線力量。

4 對策與建議

4.1 統(tǒng)一思想，明確工作目標(biāo) 貫徹落實國家和無錫市醫(yī)改精神，進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革與創(chuàng)新。2013年4月，無錫人民政府下發(fā)了《市政府關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的通知提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的通知》的文件，文件中提出要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，努力形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康服務(wù)進(jìn)家庭”的有序服務(wù)新格局。中心要在全科團(tuán)隊和網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，以全科團(tuán)隊作為家庭醫(yī)生的支撐，以社區(qū)各類資源作為家庭醫(yī)生的后盾，逐步完善家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供全過程健康管理的有效機(jī)制。

4.2 合理配備人員，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求

4.2.1 調(diào)整和落實人員編制 根據(jù)服務(wù)對象、服務(wù)項目逐年增加等實際情況，適時調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制，在城區(qū)每萬人口配備15人為標(biāo)準(zhǔn)分批引進(jìn)衛(wèi)技人員。

4.2.2 加快引進(jìn)和培養(yǎng)急需人才 重點加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)崗位人員和其他緊缺崗位人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)適宜技術(shù)專業(yè)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，加強(qiáng)對中心現(xiàn)有衛(wèi)技人員在家庭健康醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變上的培訓(xùn)，主要是提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、敬業(yè)和責(zé)任心、主觀能動性和服務(wù)技巧，改進(jìn)家庭醫(yī)生的工作習(xí)慣。通過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)交流等多種形式，培養(yǎng)家庭醫(yī)生在患者、家庭以及社區(qū)的利益中扮演重要角色，長期的醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療保健中占據(jù)重要地位的情況下，如何在面臨復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題時具有敏銳的判斷和處理能力。

4.2.3 完善社區(qū)衛(wèi)生績效工資制度 行政部門要通過制定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特崗人員、技術(shù)骨干評審辦法，鼓勵醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平；完善績效考核方案，調(diào)整績效獎勵分配，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；政府要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點適時調(diào)整提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員工資水平，吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生中心工作。

4.3 立足實際，完善工作內(nèi)容

4.3.1 界定服務(wù)主體和服務(wù)對象 以轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用人群（即長期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診以及接受公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民）為主要服務(wù)對象，在初期探索階段，服務(wù)對象范圍不宜過大，可以為在冊規(guī)范管理的高血壓、糖尿病等重點人群、定期接受醫(yī)療保健服務(wù)的65歲以上老人、重性精神病人等特殊人群，以及區(qū)域養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人開展家庭醫(yī)生制服務(wù)，逐步覆蓋至社區(qū)全人群。

4.3.2 明確服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式 以社區(qū)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主要服務(wù)內(nèi)容，提供適宜、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)方式包括簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢以及家庭健康管理服務(wù)等。簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點和具體手段，是家庭醫(yī)生在與社區(qū)居民相互信任的基礎(chǔ)上，以一種契約方式在“家庭醫(yī)生”與社區(qū)居民之間建立的一種固定聯(lián)系，所以，簽約服務(wù)必須建立在互信、自愿的原則上，逐步提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的認(rèn)可度與信任度，循序漸進(jìn)，合理確定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方責(zé)任義務(wù)等款項，居民通過自主選擇需要的服務(wù)項目并簽訂“家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議”，逐步實現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任契約關(guān)系，形成家庭健康管理的有效簽約服務(wù)機(jī)制。

4.3.4 規(guī)范服務(wù)流程 簽約后，家庭醫(yī)生在以家庭健康檔案為核心的信息化管理基礎(chǔ)上開展服務(wù)。服務(wù)流程如下：一是簽約家庭通過預(yù)約，在約定時間段內(nèi)利用簽約家庭醫(yī)生門診服務(wù)。二是通過預(yù)約提供上門服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。三是當(dāng)簽約家庭有患者病情嚴(yán)重或加重時，由家庭醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，病人持轉(zhuǎn)診證明至上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療，病人出院后由家庭醫(yī)生進(jìn)行出院后訪視和康復(fù)指導(dǎo)。

4.4 保障有力，促進(jìn)工作有序推進(jìn)

4.4.1 政府主導(dǎo)，給予相應(yīng)的政策傾斜和經(jīng)費保障 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本不斷攀升，需要建立科學(xué)的人才引進(jìn)和合理流動的有效機(jī)制；同時，伴隨健康管理的深入有可能造成疾病診療費用上漲的情況，也需要財政和社保在政策上給予適當(dāng)補(bǔ)償和傾斜。

4.4.2 夯實信息化建設(shè)基礎(chǔ) 通過加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，完善居民健康檔案（尤其是電子檔案）的建立與利用，使家庭醫(yī)生能夠在醫(yī)生工作站、移動設(shè)備等平臺上及時掌握簽約居民的有關(guān)健康信息，真正實現(xiàn)全程、連續(xù)、主動服務(wù)；加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息的整合與共享，逐步形成區(qū)域醫(yī)療中心、疾病防制專業(yè)機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同服務(wù)體系，有效利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，為家庭醫(yī)生開展預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育等服務(wù)提供信息平臺，提高工作效率。

4.4.3 加強(qiáng)監(jiān)督，科學(xué)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)評估 合理制定績效考核細(xì)則，通過服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及滿意度測評等方面進(jìn)行考核評估，體現(xiàn)家庭醫(yī)生提供精細(xì)化、個性化服務(wù)的特點，避免考核“一刀切”的平均化。

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