【摘要】 目的 探討臨床常見外傷性脾破裂的治療方法。方法 2009年5月以來，我院收治外傷性脾破裂患者200例，就其臨床治療方法進(jìn)行歸類分析。結(jié)果 200例患者均得到及時(shí)確診，198例治療成功，1例術(shù)前死亡，1例術(shù)后死亡，死亡的主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸∕OF）。結(jié)論 加強(qiáng)抗休克的同時(shí)，積極手術(shù)是有效治療外傷性脾破裂最佳措施。

【關(guān)鍵詞】 外傷性脾破裂；手術(shù)治療；效果分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.173 文章編號：1004-7484（2013）-11-6285-02

脾臟是人體最大的免疫器官，血運(yùn)豐富，組織脆弱，在腹部損傷中，脾破裂居于首位[1]。該病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及時(shí)，病情會明顯加重，休克機(jī)會和程度增加，病死率增高。2009年5月以來，我院收治外傷性脾破裂患者200例，現(xiàn)就其臨床治療進(jìn)行論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月以來，我院收治外傷性脾破裂患者200例，其中男120例，女80例，患者年齡9-76歲，平均37.6歲；病程在2h內(nèi)120例，2-8h40例，超過8h40例；其中休克患者30例，出血量超過1200ml的40例。輔助檢查：CT檢查可見脾臟體積明顯增大，形態(tài)失常，脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均勻，脾臟周圍見弧形低密度影，腹腔內(nèi)見積液影。

1.2 治療方法 本組病例中行脾修補(bǔ)124例，脾部分切除42例，全脾切除34例，全脾切除后均行脾片移植，所有病例均常規(guī)置放腹腔引流管。術(shù)后48-72h拔除腹腔引流管，出院前常規(guī)B超檢查，均無腹腔積液或脾周膿腫。

2 結(jié) 果

200例患者均得到及時(shí)確診，198例治療成功，成功率為99%，1例術(shù)前死亡，1例術(shù)后死亡，死亡的主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸∕OF）。

3 討 論

脾臟是腹部最易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器，占各種腹部傷的40-50%，主要危險(xiǎn)在于大出血，死亡率約10%，約85%為被膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂的真性破裂，少數(shù)為中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周內(nèi)突然轉(zhuǎn)為真性破裂而大量出血，稱延遲性脾破裂。

3.1 脾損傷分級 按李氏提出的IV度分類法分類[2]。Ⅰ度：孤立的淺裂傷，深度<1cm，長度<5cm；Ⅱ度：孤立的深裂傷，深度>1cm，長度>5cm，或多處裂傷但未涉及脾門；Ⅲ度：星狀破裂，部分?jǐn)嚯x，已涉及脾門；Ⅳ度：脾臟廣泛碎裂，脾門區(qū)裂傷，脾包膜廣泛剝脫，脾蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷。

3.2 診斷 脾是腹部內(nèi)臟中最易受損傷的器官，其發(fā)病幾率占腹部損傷的40%-50%[2]。脾破裂的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱、血壓不穩(wěn)甚至休克，出血多者可有明顯腹脹和移動性濁音。除非有較嚴(yán)重的腹壁挫傷或合并其他腹部臟器損傷，腹痛一般并不嚴(yán)重，腹膜刺激也并不劇烈。外傷性脾破裂均有上腹部直接或間接暴力致傷史和首發(fā)于上腹局限性壓痛。若伴有以左第7肋為中心的左胸中下部肋骨骨折時(shí)要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外傷病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者應(yīng)高度懷疑脾破裂可能。但一些臨床表現(xiàn)不典型，或伴有合并傷時(shí)，明顯損傷與隱匿損傷同時(shí)存在，或腹穿陰性，都易造成誤診或漏診[3]。

3.3 治療方法 全脾切除已有200年的歷史，在20世紀(jì)80年代以前，因受國際的影響，我國外科學(xué)界深信“脾臟毫無功能，留之無用，切除有益”的觀點(diǎn)。自20世紀(jì)80年代初，我國有些單位因受King和Schumaker提出兒童脾切除后可能發(fā)生兇險(xiǎn)性感染（OPSI）的影響[4]，脾臟的生理功能日益受到重視，隨著脾臟免疫功能研究的進(jìn)展，我國外科學(xué)家提出了各種保脾治療方案，包括非手術(shù)治療、脾修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、脾動脈結(jié)扎、自體脾組織移植等。但保脾的前提必須堅(jiān)持“搶救生命第一，保脾第二”的原則，在條件許可的情況下盡可能保脾，特別是兒童。本組Ⅰ-Ⅱ級120例，均進(jìn)行脾修補(bǔ)保脾。手術(shù)操作中關(guān)鍵性環(huán)節(jié)主要是充分顯露脾臟，控制出血，查明傷情，清除失活的組織和凝血塊，以3-0腸線縫合裂口，較淺裂口可僅作單純間段縫合，較深裂口先行間斷水平褥式縫合后，再行單純間斷縫合?？p合深度應(yīng)超過裂口基底部0.5-1.0cm，寬度距兩創(chuàng)緣1.0cm，且須包括脾包膜。裂口填入帶血管大網(wǎng)膜，之后打結(jié)，松緊以能止血為度，觀察10-15min以確認(rèn)可靠止血。Ⅲ度70例中60例行脾部分切除，其余10例因伴有嚴(yán)重的合并傷而改行脾切除術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)是先將脾游離于切口外，切開脾背膜之界限，應(yīng)向保留脾塊側(cè)后退約1cm，以保證其活力，切面縫合亦可覆蓋大網(wǎng)膜。如不能肯定保證脾活力時(shí)，如病情穩(wěn)定，可靜脈滴注0.5mg稀釋的腎上腺素溶液，幾分鐘后如見脾塊收縮，表面出現(xiàn)皺褶，說明血運(yùn)良好，但此法對心血管不穩(wěn)定病人不宜采用。本組全脾切除10例，均行自體脾移植，取1cm×2cm×0.5cm的脾組織片100-150g（相當(dāng)于脾臟的1/3）移植于大網(wǎng)膜前后葉之中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后2個(gè)月移植脾片即可顯示功能。

總之，外傷性脾破裂是腹部損傷中最為常見病，處理不當(dāng)會給病人帶來嚴(yán)重的后果。所以應(yīng)根據(jù)術(shù)中的情況，實(shí)事求是，靈活運(yùn)用各種術(shù)式，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。尤其在休克、腹腔內(nèi)大出血、腹腔明顯污染、多臟器嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)果斷采取脾切除術(shù)。全身?xiàng)l件許可的情況下，尤其兒童，盡可能保留脾臟。為使外傷性脾破裂的救治達(dá)到最佳療效，應(yīng)把握好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)重要環(huán)節(jié)，做到下列幾點(diǎn)：①早期及時(shí)診斷；②迅速糾正休克；③縮短術(shù)前時(shí)間；④術(shù)中迅速可靠止血；⑤術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血流動力學(xué)及腹腔引流情況的變化。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1018-1019.

[2] 夏穗生.我國脾臟外科的發(fā)展回顧[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24：705-707.

[3] 李廣華，金玉琳.脾損傷的分類及治療方法的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，1992，12（10）：509-510.

[4] 朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：348.