【關(guān)鍵詞】 二尖瓣；感染性心內(nèi)膜炎；急性心肌梗塞

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.225 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6325-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者老年男性，無(wú)明誘因發(fā)熱1個(gè)月病史入院，因風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，于2010年10月26日在外院行二尖瓣，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)史（生物瓣）。2011年4月25開(kāi)始發(fā)熱，體溫38C°左右，2011年5月14日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)表皮葡萄球菌，心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣贅生物，給予萬(wàn)古霉素，舒普深，利奈唑胺等藥治療，效果欠佳，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往無(wú)高血壓，糖尿病及冠心病病史。

1.2 診斷及鑒別診斷 患者一個(gè)月以來(lái)有無(wú)明誘因發(fā)熱，伴有心悸，胸悶及乏力等癥狀。既往半年前有二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)史。查體：心律不齊，房顫心律，二尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟超聲示：左房增大，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣生物瓣贅生物形成。做三次血培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌，并已明確診斷為感染性心內(nèi)膜炎。

鑒別與慢性感染心臟病如：風(fēng)濕性心臟病，肺內(nèi)外結(jié)核，深部膿腫等，和非感染性疾病如：腫瘤，白血病及自身免疫性疾病等。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 一旦考慮感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，積極血培后養(yǎng)及抗炎治療4-6周，同時(shí)抗心衰及對(duì)癥治療，讓患者充分休息等。

1.3.1 第一階段 于2011年5月25日在我院住院后，心電監(jiān)護(hù)示：房顫心律，心率80-100次左右。做心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，生物瓣贅生物形成。胸部X片示：兩肺淤血，左室增大。血常規(guī)示：WBC10.3×10，N：77.3%，HB：119.Og/L。治療上給予注射用替考拉寧針400mgqd，利奈唑胺針mgQ12h及哌拉西林鈉舒巴坦鈉針3.75gQ8h靜點(diǎn)抗感染等，同時(shí)抗心衰，抗心律失常等治療后患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。

1.3.2 第二階段 于2011年6月10日患者突然胸痛，出汗，惡心及呼吸困難。查體：111/85mmHg，P：90次/分，心尖部有雜音。心電圖示：I，AVL抬高0.1-0.15mv、II，III，avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2-0.3mv、V2-V6導(dǎo)聯(lián)呈qS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波尖。心臟超聲示：LA：45mm，LV：61mm，EF：27%，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，生物瓣贅生物形成，二尖瓣少量反流，左心房室擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。血常規(guī)示：WBC17.98×10，N：79.6%，HB：114.Og/L。心梗三項(xiàng)示：Myo>500ng/ml、TnI示：14.8ng、ml、CK-MB：>80ng、ml。心肌酶譜示：肌酸激酶同工酶207IU/L，乳酸脫氫酶1654IU/L?？紤]為：急性心肌梗死。治療上繼續(xù)哌拉西林鈉舒巴坦納針3.75gQ8h靜點(diǎn)抗炎治療，同時(shí)給予波立維75mgqd，拜阿司匹林腸溶片100mgqd口服抗血小板積聚，異舒吉50mg靜脈泵人，美托洛爾片6.25mgQ8h，單硝酸異山梨酯緩釋片30mgqd口服，并泵人多巴胺針及利尿劑等抗心衰治療。當(dāng)時(shí)因患者發(fā)熱，心功能差，主動(dòng)脈瓣有贅生物，暫時(shí)無(wú)法做急診PCI，會(huì)診胸外科建議目前繼續(xù)內(nèi)科保守治療。前后一周后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。2011-7-6做心臟超聲示：LA：46mm，LV：59mm，LVEF：27%，左心擴(kuò)大，二尖瓣生物瓣贅生物形成（二尖瓣生物瓣葉根部探及約9mm條索狀異?；芈暎?，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能減低。冠脈CT示：冠狀動(dòng)脈平掃未見(jiàn)鈣化，左主干-前降支近段管壁增厚，回旋支和有冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)粥樣硬化斑塊及狹窄，陳舊性心肌梗死，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，可疑左心耳血栓。2011-8-1復(fù)查心臟超聲示：LA：51mm，LV：61mm，LVEF：33%，左心擴(kuò)大，三尖瓣贅生物，二尖瓣生物瓣贅生物形成，二尖瓣及三尖瓣反流（少量反流）。經(jīng)過(guò)上述治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。于2011年8月5日停止抗菌素，波立維，拜阿司匹林腸溶片等藥。但患者一直血壓偏低，血紅蛋白偏低及心功能差。

1.3.3 第三階段 于8月9日晚上開(kāi)始患者再次發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)37.9C°，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)未見(jiàn)異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞正常，血紅蛋白71g/L。8月9日做做食道超聲及8月11日心臟超聲示：心臟各瓣膜未見(jiàn)贅生物。給予青霉素針640萬(wàn)Q8H靜點(diǎn)，3天后體溫恢復(fù)正常。8月24日再次做心臟超聲示：LA：46mm，LV：59mm，EF：37，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)贅生物，主動(dòng)脈生物瓣周微少量反流。血常規(guī)示：白細(xì)胞及血紅蛋白基本恢復(fù)正常?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)平穩(wěn)，出院后在院外觀察。

2 討 論

感染性心內(nèi)膜炎是以細(xì)菌（草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌及大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等），真菌，病毒及其它微生物直接損傷心瓣膜及心室內(nèi)膜，引起瓣膜功能異常，并贅生物脫落引發(fā)急性心梗，心臟擴(kuò)大。贅生物脫落后也引起別的臟器的梗塞，功能異常。如治療不積極，最后導(dǎo)致死亡。

第一點(diǎn)，本例為老年男性患者，既往有2010年10月26日在外院行二尖瓣，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)史，因發(fā)熱一個(gè)月，做心臟超聲示：左房增大，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣贅生物。血培養(yǎng)示：生長(zhǎng)表皮葡萄球菌。給予抗炎治療后患者感染已明顯控制，體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。但6月5日至12日再次發(fā)熱（體溫38C°左右），并6月10日出現(xiàn)胸痛，憋氣，大汗淋漓，心電圖示：I，AVL抬高0.1-0.15mv、II，III，avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2-0.3mv、V2-V6導(dǎo)聯(lián)呈qS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波尖，心肌酶譜增高，考慮菌栓脫落導(dǎo)致急性心梗，給予抗凝，抗血小板，擴(kuò)冠等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但心臟逐漸增大，心室收縮功能減低?；颊叱霈F(xiàn)急性心梗時(shí)，是否急診做PCI及外科手術(shù)治療？經(jīng)過(guò)我科及外科一起討論后決定繼續(xù)內(nèi)科保守治療，因當(dāng)時(shí)患者有發(fā)熱，并主動(dòng)脈瓣有贅生物，做PCI治療風(fēng)險(xiǎn)大，可能會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，并各瓣膜無(wú)明顯損傷所以暫時(shí)不需要外科手術(shù)治療。

第二點(diǎn)，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的贅生物脫落后，使菌栓脫落造成急性心梗時(shí)，賭賽處（菌栓周圍）是否再次出現(xiàn)紅色血栓，如暫時(shí)無(wú)法PCI治療，能不能溶栓治療，能不能長(zhǎng)期抗凝及抗血小板治療。

第三點(diǎn)，患者入院時(shí)一直有房顫心律，于8月9日及8月11日做食道超聲及心臟超聲未見(jiàn)贅生物。于8月17日突然出現(xiàn)房撲及短陳室速，心率達(dá)180次/分左右，給予藥物治療無(wú)效后（觀察一小時(shí)），給家屬交待病情并給予電復(fù)律，之后轉(zhuǎn)為竇性心律，并心率減慢，血壓逐漸恢復(fù)正常。目前患者需不需要抗凝治療？后期最佳治療時(shí)什么？患者出院醫(yī)囑：①注意休息，避免過(guò)度勞累及感冒。②監(jiān)測(cè)體溫，心率及血壓，定期復(fù)查肝腎功能，血常規(guī)及電解質(zhì)等。③定期復(fù)查心臟超聲機(jī)心電圖。④口服藥：速尿片40mgqod，托拉塞米片20mgqod，螺內(nèi)酯片20mgqd，補(bǔ)達(dá)秀片1.0gtid，地高辛片0.125mgqd，單硝酸異山梨酯緩釋片30mgqd，胺碘酮片200mgtid口服等。⑤繼續(xù)抗炎治療4-6周，并擇期做冠脈造影進(jìn)一步了解冠脈情況，必要時(shí)可外科手術(shù)心臟移植治療。