【摘要】 目的 分析腦梗死后再發(fā)心肌梗死（AMI）的病因及死因。方法 對腦梗塞后遺癥病人發(fā)生AMI前狀態(tài)、發(fā)生AMI時臨床特征以及預(yù)后進行系統(tǒng)分析。結(jié)果 所選病例AMI前存在多重心血管病變高危因素及嚴重感染；AMI時臨床特征不典型，病死率高。結(jié)論 對高危因素缺乏控制是發(fā)生AMI的基礎(chǔ)，感染是引發(fā)AMI的主要誘因。AMI特征不典型延誤確診，并發(fā)癥、合并癥及治療禁忌證多，病人體質(zhì)差是導(dǎo)致死亡率高的原因。

【關(guān)鍵詞】 腦梗塞；心肌梗死

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.142 文章編號：1004-7484（2013）-11-6257-02

腦梗塞和心肌梗死（AMI）是嚴重威脅人類生命的兩大疾病。筆者從2007年7月——2012年8月收治的202例腦梗塞后遺癥病人中，選出36例腦梗塞后再發(fā)AMI的病人進行臨床分析，以初步探討腦梗死后再發(fā)AMI的相關(guān)病因和死因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例病人，男20例，女16例，年齡65歲-92歲（79.0歲±0.5歲）。所有病例均符合我國1995年修訂的腦梗塞診斷要點，經(jīng)頭顱CT證實；排除標準：①腦出血及其他腦血管病變；②合并明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及陳舊性AMI的病例；③先發(fā)生AMI再發(fā)生腦梗塞的病例。

1.2 方法 針對人選病人伴隨的心血管疾病危險因素及治療情況，AMI前的生活質(zhì)量等作具體分析，其中高血壓病診斷參照1999年WHO/ISH制定的標準；血脂分析采用2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATPⅢ）制定的標準，糖尿病診治參照1998年WHO咨詢委員會臨時報告。對AMI發(fā)生時的臨床特征作回顧分析，AMI的診斷標準參照美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1999年修訂的AMI治療指南。

2 結(jié) 果

本組入選病例中肥胖12例，既往吸煙10年者20例（男14例，女6例），有家族性心腦血管疾病史22例。原發(fā)性高血壓Ⅱ級-Ⅲ級病人21例；16例血壓控制未達到2003年WHO/ISH制定的標準。

2型糖尿病12例，合并高血壓病伴糖尿病9例，6例口服降糖藥血糖控制不理想改用胰島素治療。

血脂水平：三酰甘油（TG）≥1.71mmol/L18例，所有病人膽固醇（TC）<5.6mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）≥2.6mmol/L26例，高密度脂蛋白（HDL）<0.9mmol/L18例；均未曾接受他汀類藥物調(diào)脂治療，僅6例用過貝特類調(diào)脂劑。28例病人血黏度高，其中20例長期服用小劑量阿司匹林（mg/d-50mg/d）＼丹參片等。

所選病例均有不同程度的偏癱、失語、智能障礙。30例長期臥床飲食及大小便不能自理，營養(yǎng)差。偏癱、失語、但神志清楚的病人易表現(xiàn)出焦慮、沮喪、沉默等情感不健全。AMI發(fā)生在腦梗死后時間區(qū)間為：<6月16例，6月至1.5年13例，>1.5年7例。MI前1/2月-1月內(nèi)，因肺部和/或尿路及褥瘡嚴重感染高熱的病人28例。

AMI發(fā)生時，大部分病人缺乏典型癥狀或不能正常表達，常以突發(fā)氣急，出冷汗，或惡心嘔吐，暈厥，心力衰竭加重，疲乏、全身衰竭加重為表現(xiàn)。部分病人以低血壓休克為首發(fā)癥狀。所有病人均有ECG及心肌酶學的動態(tài)變化，但很少被早期發(fā)現(xiàn)。心電圖提示：ST抬高型MI27例，非ST段抬高型AMI11例；4例病人AMI后再發(fā)第2次AMI；8例病人AMI后出現(xiàn)第2次腦梗塞。大部分病人有溶栓禁忌證，缺乏PTCA、CABG指證，未實施有效的抗血小板聚集、抗凝及擴血管治療，32例病人在AMI后死于心室顫動，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭，心源性休克，呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)36例腦梗塞病人再發(fā)AMI前存在年齡偏高、高血壓、糖尿病、血脂異常、血黏度高及吸煙等多重冠心病高危因素、腦梗塞后二級預(yù)防措施不當，治療標準不嚴格。文獻可見多重心血管疾病危險因素的存在是引發(fā)心臟器質(zhì)性損害的主要原因。僅從血脂水平分析：按NCEP-ATPⅢ制定的標準，本組大部分病人LDL-C治療水平未達標，HDL-C低于正常標準。所選病例TC水平均低于目標值，可能與病人長期營養(yǎng)不良有關(guān)。根據(jù)Framingham研究的新模式，本組病例10年內(nèi)冠心病發(fā)生率已大于30%。本組近一半病例TG高于正常，新近研究認為TG高也是冠心病條件危險因素，它影響了LDL-C顆粒大小和HDL-C濃度與冠心病發(fā)生危險性呈負相關(guān)。因此，對多重心血管疾病危險因素缺乏控制是引發(fā)腦梗塞后再發(fā)AMI的基礎(chǔ)之一。

結(jié)果還顯示腦梗塞病人因老年體弱，缺少活動，營養(yǎng)差，加上有吸煙史易導(dǎo)致肺部感染；顱神經(jīng)受損致球麻痹出現(xiàn)吞咽困難、誤咽易引發(fā)吸入性肺炎；長期被動體位易形成褥瘡；持續(xù)導(dǎo)尿反復(fù)出現(xiàn)尿路感染；免疫力低下又使各種感染難以得到控制。最近研究表明：慢性感染，自身免疫反應(yīng)和膽固醇高更容易引發(fā)冠心病。有研究一直認為細菌性感染，尤其是導(dǎo)致呼吸道感染的肺炎病菌會增加患AMI的危險。有學者在該項研究中同時探討了肺炎球菌，C反應(yīng)蛋白（CRP）和熱休克蛋白（HSP）產(chǎn)生的抗體在AMI中的作用。因感染肺炎球菌而導(dǎo)致（CRP）和HSP抗體值升高的人患AMI的幾率是常人的兩倍，如果再考慮到吸煙和年齡等因素，其患AMI的危險性甚至可提高大約5倍?？梢姼腥镜拇嬖谝彩且l(fā)AMI的病因。

本組AMI癥狀不典型主要有如下原因：①老年人對疼痛敏感性下降；②合并糖尿病者可導(dǎo)致感覺功能異常；③合并腦血管病變使大腦供血降低，感覺遲鈍。由于AMI癥狀不典型，且常被感染高/并發(fā)的心肺衰竭、休克等嚴重病情所掩蓋，病人表達能力障礙導(dǎo)致延誤確診；年老體弱，AMI并發(fā)癥多且發(fā)生快、加之合并癥多，血管再通治療禁忌證、并發(fā)癥多，故發(fā)生AMI后不能得到有效的搶救治療，預(yù)后差，死亡率高。

腦梗塞對AMI發(fā)生有何直接影響現(xiàn)階段暫缺少文獻報道。對腦梗塞病人加強多重心血管疾病高危因素的早期正規(guī)干預(yù)，加強感染防治，防止腦梗塞后再發(fā)AMI有十分重要意義。