【關(guān)鍵詞】 下肢靜脈血栓；婦科術(shù)后；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.838 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6811-02

下肢靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致的靜脈回流障礙[1]。臨床表現(xiàn)為低熱，患肢腫痛，皮溫增高，淺表靜脈擴(kuò)張等，甚至可因栓子脫落而致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）死亡。有資料統(tǒng)計(jì)，婦科腹部手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)7%-45%[2]。早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對(duì)避免醫(yī)療糾分也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[3]。因此，對(duì)DVT進(jìn)行有效的預(yù)防措施，對(duì)降低婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生具有重要的意義?，F(xiàn)綜述如下。

1 婦科術(shù)后DVT形成的發(fā)病機(jī)制及影響因素

婦科術(shù)后發(fā)生DVT的原因是綜合性的，早在l9世紀(jì)中期Vichow就提出了導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的三大主要病理生理基礎(chǔ)，即血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢[4]。

1.1 血液高凝狀態(tài) 汪珍云等研究表明術(shù)前過早禁食、術(shù)中體液和血液的丟失、補(bǔ)液不足導(dǎo)致血液濃縮，誘發(fā)血栓形成[5]；術(shù)前、術(shù)中輸入庫存血，因庫存血中顆粒細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，促使血栓形成[6]。此外，術(shù)中術(shù)后使用大量止血藥物等因素，也使血液處于高凝狀態(tài)。

1.2 靜脈壁損傷 婦科手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反復(fù)多次的靜脈穿刺輸液，可引起多處血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致組織因子釋放、凝血酶原活化、血小板凝集性增加[7]，從而使血液黏稠度增高；藥物對(duì)管壁的刺激易形成靜脈炎，可使靜脈壁電荷發(fā)生改變，血小板黏附、聚集和釋放，在凝血酶的作用下，產(chǎn)生血栓素A2，促進(jìn)血栓的形成。

1.3 靜脈血流緩慢 手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛及肌松藥的使用，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，失去回縮功能，肌肉處于松弛狀態(tài)，而比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮作用向心回流的，下肢肌肉長時(shí)間不活動(dòng)，造成下肢靜脈血流滯留，從而誘發(fā)下肢DVT[8]；術(shù)后腹帶加壓、腹脹、腸麻痹、尿潴留等因素增加腹內(nèi)壓，一些研究已證明當(dāng)腹腔內(nèi)壓超過1.87kPa（14mmHg，1mmHg：0.133kPa）時(shí)，可出現(xiàn)下肢靜脈血液淤積[9]；且手術(shù)疼痛下肢的活動(dòng)減少，導(dǎo)致下肢血流緩慢，易在靜脈瓣處形成渦流，瓣膜局部缺氧引起白細(xì)胞粘附因子表達(dá)，促進(jìn)血栓形成。

1.4 其他影響因素 研究發(fā)現(xiàn)，有下肢靜脈曲張、高血壓、高血脂、糖尿病、惡性腫瘤、肥胖等患者是發(fā)生DVT的高危人群。特別是曾有DVT史者，其術(shù)后DVT的發(fā)生率是無既往史者的5倍[10]。

2 DVT的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

DVT的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢不同程度的腫脹、鈍痛或墜痛、伴有低熱（<38.5℃）及皮溫增高等。查體下肢血栓部位有壓痛，腓腸肌牽拉試驗(yàn)陽性及淺表靜脈充盈或怒張。因DVT的臨床癥狀及體征均為非特異性，故DVT的診斷必須依靠客觀檢查技術(shù)。方法包括溫度記錄法、體積描述法、血漿DD二聚體測定、二維超聲顯像、多普勒血流探查、靜脈造影術(shù)等。DVT的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)靜脈切開取栓效果顯著，但手術(shù)破壞靜脈瓣，損傷靜脈內(nèi)膜可能引起新的血栓形成。故目前臨床多選擇非手術(shù)療法，以絕對(duì)臥床休息，抗凝、祛聚、溶栓及介入為主。①發(fā)病初期和溶栓治療期間主張?zhí)Ц呋贾⑶リP(guān)節(jié)15。絕對(duì)臥床休息。②術(shù)后合理使用抗凝劑可以有效防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和預(yù)防新血栓的形成，并促使已栓塞的靜脈迅速再管化。研究顯示，低分子肝素和體外加壓壓迫均可有效預(yù)防血栓栓塞[11]，但硬膜外麻醉時(shí)使用會(huì)增加出血危險(xiǎn)，因此低分子肝素至少要在硬膜外導(dǎo)管拔除2h后再開始使用[12]。通常肝素用4-5天，停用前一天加用香豆素類衍化物口服，療程應(yīng)根據(jù)病變部位及病情而定。③溶血栓療法常用的藥物為尿激酶、人體組織型纖溶酶原激活物（TPA）激酶前體（Pro.UK）等。④介入治療指內(nèi)支架置入術(shù)、或血栓遠(yuǎn)端插管行局部溶栓藥物灌注術(shù)，或機(jī)械血栓消融技術(shù)。⑤對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓且伴動(dòng)脈血供障礙的肢體壞疽者（股青腫），則需手術(shù)取栓。此外，原位大隱靜脈移植術(shù)和大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)，大隱靜脈與股淺靜脈端側(cè)吻合術(shù)，對(duì)減輕肢體腫脹及疼痛有一定的療效。

3 婦科術(shù)后DVT的預(yù)防研究進(jìn)展

國際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì)根據(jù)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素將患者分為低危、中危和高危，可采取不同的預(yù)防措施。汪麗萍等[13]主張：①低危：無需采用特殊措施，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。②中危：推薦使用小劑量低分子肝素。③高危：推薦使用小劑量低分子肝素，同時(shí)可使用抗靜脈血栓逐級(jí)加壓襪（Gra-duated Compression Socks，GCS），或使用間斷充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）等?？寡◤椓σm目前有從腳踝到膝蓋或到大腿長短兩種規(guī)格。臨床上通常使用長款彈力襪，但Ricky Autar和Dip[14]認(rèn)為短款彈力襪使用更為方便、舒適、價(jià)格適宜。

預(yù)防措施：①做好健康宣教工作，Lesages等[15]就住院患者對(duì)靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的了解情況進(jìn)行了橫斷面調(diào)查。發(fā)現(xiàn)住院患者對(duì)于DVT相關(guān)知識(shí)了解甚少，有74.2%的患者不了解DVT的癥狀和預(yù)防方法。②術(shù)前積極采取預(yù)防性治療，糾正原發(fā)因素。對(duì)三高人群給予降壓降脂降糖治療；糾正貧血；術(shù)前3-4周停服激素；防止因術(shù)前長時(shí)間禁食及腸道準(zhǔn)備時(shí)體液丟失過多，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。③術(shù)中合理體位，減少下肢靜脈扭曲，且維持血壓穩(wěn)定，由操作嫻熟的醫(yī)生主持手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。④術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液，腸功能未恢復(fù)前補(bǔ)液不少于2500mL，但不主張補(bǔ)高滲液，防止因血容量不足、脫水等造成血液黏度增高、血液成分改變而促進(jìn)血栓形成；避免術(shù)后使用止血藥。楊蜀紅等建議因止血藥物的應(yīng)用可加重血液高凝狀態(tài)。止血藥物使用具有嚴(yán)格的指征，且限于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用；術(shù)后輸液者應(yīng)保護(hù)其靜脈，盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，可通過雙止血帶結(jié)扎法、弓形手掌穿刺法、調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法等方法的綜合運(yùn)用提高穿刺成功率；研究表明術(shù)后抬高雙下肢，可使股動(dòng)脈平均血流增加33%，利用靜脈血流，有效地預(yù)防血管栓塞性疾病；術(shù)后早期下床活動(dòng)，唐泓源等研究表明越早活動(dòng)，預(yù)防效果越好。并指導(dǎo)其按摩雙下肢，加強(qiáng)腓腸肌的功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，陳廖斌等研究顯示通過足踝主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)下肢靜脈回流；結(jié)合血液流變學(xué)結(jié)果，酌情給予低分子右旋糖酐、皮下或靜脈給予肝素等藥物，可有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。

綜上所述，下肢靜脈血栓形成是婦科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)肺栓塞而危及生命，應(yīng)引起重視和預(yù)防。加強(qiáng)對(duì)DVT高危因素患者的識(shí)別，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)圍術(shù)期管理。一旦確診，應(yīng)積極治療，治療方案可根據(jù)病情輕重采取不同的措施，絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，穿彈力襪，抗凝、溶栓、介入、手術(shù)等綜合治療。

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