【摘要】 目的 探討斷指再植病人圍手術(shù)期護(hù)理，提高手術(shù)成活率。方法 對(duì)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2005年——2011年骨科收治的110例病人進(jìn)行了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，心理護(hù)理，迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；術(shù)后妥善安置病人，加強(qiáng)局部護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察以及血循環(huán)危象的觀察護(hù)理，注意心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、體位的護(hù)理、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)動(dòng)能等。結(jié)果 本組成活105例，成活率為95%。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，妥善保存離斷手指，盡早實(shí)施手術(shù)是提高手術(shù)存活率的重要環(huán)節(jié)，而術(shù)后良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)再植指局部護(hù)理、疼痛護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情、有效的康復(fù)訓(xùn)練是提高手術(shù)存活率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 斷指再植術(shù)；圍手術(shù)期；康復(fù)訓(xùn)練

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.283 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6367-02

1 臨床資料

收集包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2005年10月——2011年10月骨科共110例，男62例，女48例。年齡20-57歲，平均32歲，其中，完全斷離40例，不完全斷離70例。術(shù)后成活105例，失敗5例，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后24-27h。失敗手指的受傷類型為末節(jié)脫套傷2例，自殘性斷指末節(jié)傷2例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷1例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)斷指進(jìn)行正確的保存。一般認(rèn)為手指?jìng)麛嗪笤僦矔r(shí)限在夏季為6-8h，冬季為10-12h，若放入冰箱妥善保存可延長(zhǎng)時(shí)間[1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道再植時(shí)限最長(zhǎng)為33h。正確的保存方法是：對(duì)斷指及時(shí)進(jìn)行去污、去油和清潔處理后置入4℃冰箱中干燥冷藏保存[2]。進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查，查血常規(guī)、凝血試驗(yàn)，查心電圖，拍手部X線片，做好手術(shù)區(qū)皮膚清潔，囑病人平臥并抬高患肢；留置導(dǎo)尿管，通知手術(shù)室準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前病人常擔(dān)心再植手指不能成活或外形功能不佳，產(chǎn)生焦慮與恐懼，往往不易配合治療，特別是自殘性斷指病人做好心理護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)向病人和家屬介紹手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及預(yù)后，正確配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病房要求 術(shù)后病人應(yīng)置于安靜、舒適、空氣流通的病室中，室溫以23-25℃左右，濕度50%-70%為宜。病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙?？刂铺揭暼藛T，室內(nèi)用紫外線消毒1-2次/d，30min/次。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后要求病人臥床7-10d，患手抬高到略高于心臟水平，以利于靜脈及淋巴回流，禁止側(cè)臥，以防肢體受壓。特別是夜間應(yīng)注意觀察，防止病人熟睡后不自覺的側(cè)臥，盡量減少不必要的翻身和起坐解便等動(dòng)作，以防止發(fā)生血管危象，應(yīng)反復(fù)告之病人其重要性。本組1例病人因私自下床解便，而發(fā)生了血管危象，導(dǎo)致了再植的失敗。

2.2.3 病情觀察 傷者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，可致血容量不足，所以術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的脈搏和血壓情況，保持收縮壓在13.3kPa以上，如有血壓下降應(yīng)及時(shí)采用輸血、輸液等措施。術(shù)后患指皮溫常低于健指1-2℃，如指溫下降3-4℃，則說明斷指供血障礙。在觀察過程中，若發(fā)現(xiàn)患指溫度直線下降與健指皮溫差距逐漸增大，皮膚顏色發(fā)紺或變灰白色，表明患指血循環(huán)終斷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。打開敷料或指端切開減壓，局部加溫（前臂放熱水袋熱敷），指肚按摩以及應(yīng)用罌粟堿擴(kuò)張血管，保守治療后及時(shí)手術(shù)探查。本組1例病人術(shù)后7h發(fā)現(xiàn)左手中指毛細(xì)血管充盈不佳，色蒼白，指溫較低，保守治療無(wú)效，行左中指尺側(cè)指動(dòng)脈探查，見該動(dòng)脈已栓塞，當(dāng)即切除栓塞段血管，從左足背切取長(zhǎng)約1.2cm的小動(dòng)脈，游離移植修復(fù)動(dòng)脈缺損。移植血管通暢，中指立刻轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，循環(huán)恢復(fù)正常，用無(wú)菌敷料包扎兩手，術(shù)畢石膏托固定。

2.2.4 局部護(hù)理 在再植指上可用60W烤燈照射，以提高局部溫度，燈的高度距手30-40cm為宜，切勿放置過近引起燙傷。術(shù)后持續(xù)烤燈照射3d，第4d起若患指皮溫恒定，可改為間斷性照射，每次照射30min，停止2-3h，連續(xù)3d，觀察無(wú)皮溫下降現(xiàn)象后可停止照射[3]。我們加強(qiáng)了病室和床單位的消毒處理，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.2.5 血循環(huán)危象的觀察與護(hù)理 一般血管危象發(fā)生于術(shù)后3d，偶見于術(shù)后1-2周。術(shù)后1周內(nèi)特別注意觀察手指的顏色、溫度、彈性，并詳細(xì)記錄。術(shù)后24h內(nèi)每30min觀察1次，以后每1-2h1次。采用食指觸壓法：即以食指指肚均衡按壓再植指，其顏色變蒼白，除去壓迫1-3s恢復(fù)原來的粉紅色者屬陰性，超過30s恢復(fù)者為毛細(xì)血管充盈慢，1min后不能恢復(fù)，提示血管危象發(fā)生。

2.2.5.1 動(dòng)脈危象表現(xiàn)為再植指指體皮膚顏色蒼白，指端皮膚小切口出血少或不出血，指腹張力降低，皮溫較健處均低于3℃以上，毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩，針刺無(wú)滲血。應(yīng)注意在白熾燈照射下，膚色變化不易被護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)。因此，一旦懷疑有動(dòng)脈危象時(shí)須關(guān)閉白熾燈，在日光照射下，觀察膚色改變，否則會(huì)延誤動(dòng)脈危象的診斷與治療，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)行手術(shù)探查血管，及早解除血管痙攣或栓塞，恢復(fù)血液循環(huán)[4]。

2.2.5.2 靜脈危象表現(xiàn)為再植指體皮膚顏色灰暗、發(fā)紺，并起水泡，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛細(xì)血管反應(yīng)出迅速至消失，皮膚張力增強(qiáng)，皮溫逐漸下降。此時(shí)，應(yīng)迅速抬高患肢，尋找并解除可能的外在壓迫因素，并行向心性按摩。若為手指遠(yuǎn)節(jié)離再植時(shí)，則通過指端小切口放血或拔除指甲作用肝素棉片濕敷即可緩解。應(yīng)密切觀察指端腫脹是否消退、膚色是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、血壓是否下降以及出血量變化，以決定是否需要輸血。若切開指端后，靜脈危象仍未改善或切口出血不止時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.3 疼痛護(hù)理 病人術(shù)后常因疼痛而誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，且可影響睡眠，加重焦慮、緊張等不良情緒，影響手術(shù)成功率。

2.3.1 對(duì)于術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防性用藥，術(shù)后3d常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥，不要待疼痛難忍時(shí)再給藥。

2.3.2 善于敏銳地觀察病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，傷后病人往往焦慮不安，難以入睡，提前下床走動(dòng)，吸煙等，此現(xiàn)象在夜間表現(xiàn)更明顯。因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，夜間病人注意力集中于患手，使疼痛加劇[5]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，給予耐心、細(xì)致、主動(dòng)的關(guān)懷與照顧。

2.4 心理護(hù)理 本組病人多數(shù)為青壯年，是家庭經(jīng)濟(jì)收入的主要承擔(dān)者，手指缺損帶來的手指功能缺失，使他們失去勞動(dòng)能力，對(duì)再就業(yè)帶來嚴(yán)重影響，容易給病人帶來極大的心理壓力。針對(duì)這種心理狀況，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將手術(shù)順利的信息告之病人和家屬，穩(wěn)定病人情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通，盡量滿足其需求，消除顧慮。同時(shí)，做好病人家屬的思想工作，促進(jìn)病人康復(fù)。

3 術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

斷指再植的最終目的是最大限度恢復(fù)指體的功能，使指體成活，外觀良好而又有滿意的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這才真正稱為再植成功。做好功能恢復(fù)訓(xùn)練非常必要，堅(jiān)持長(zhǎng)期有效的康復(fù)訓(xùn)練，利于感覺和運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

3.1 術(shù)后第5d在不影響組織愈合的原則下，對(duì)關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度[6]。指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。

3.2 術(shù)后第14d再植手指的關(guān)節(jié)可以開始作被動(dòng)伸屈練習(xí)，幅度由小到大，次數(shù)由少到多?；贾冈诮≈傅呐浜舷伦魈崮没驋冻稚炒木毩?xí)，沙袋重量為50-100g。繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3h。

3.3 術(shù)后第45d拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10-20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增[7]。患指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌對(duì)指等。輔助使用橡皮筋網(wǎng)板螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力，每日6h[8]。

3.4 術(shù)后第90d注重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如拍球、用筷、梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打字彈琴等，每日4h。要求病人能生活自理，并協(xié)助家庭適當(dāng)家務(wù)勞動(dòng)。復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)傷手諸關(guān)節(jié)作強(qiáng)迫性被動(dòng)活動(dòng)，使達(dá)正常屈曲范圍，然后再指導(dǎo)病人作主被動(dòng)功能練習(xí)。

4 小 結(jié)

斷指再植是一項(xiàng)高難度、復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，特別是加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成活率的關(guān)鍵。護(hù)理人員做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)局部護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理是斷指再植術(shù)成功的重要保證。我們通過不懈的努力，可以挽救不少離斷的手指，解除病人的痛苦，讓其盡早的回歸社會(huì)，提高其生存質(zhì)量。

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