【摘要】 總結(jié)1例99歲高齡顱腦損傷后腦出血（ICH）并蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的搶救與護(hù)理。針對出血后并發(fā)腦積水、顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)性腦血管痙攣、心律失常、應(yīng)激性高血糖、稀釋性低鈉血癥、低蛋白血癥、電解質(zhì)平衡紊亂、癲癇等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，采取了積極有效的護(hù)理措施，促進(jìn)了患者奇跡般的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 高齡；顱腦損傷；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.624 文章編號：1004-7484（2013）-11-6642-02

腦損傷是外力直接或間接作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷，是危害人類健康的常見疾病，是造成致殘、致死的主要原因之一[1]。高齡患者同時又伴有多種疾病，發(fā)病后出現(xiàn)收縮壓高、昏迷、腦血管痙攣等重型顱腦損傷患者死亡率及致殘率極高預(yù)后也較差，因此是治療與護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。95歲以上重型顱腦損傷合患者并有多種嚴(yán)重并發(fā)癥既往又患有多種疾病患者成功救治的護(hù)理未見報(bào)道。我院于今年5月31日12N收治了1例99歲腦損傷后腦出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血且出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥既往又患有多種疾病患者，經(jīng)過采取積極有效的搶救和護(hù)理，很好地配合治療，成功地救治了該患者，現(xiàn)患者語言表達(dá)、人物識別、計(jì)算能力已完全恢復(fù)正常，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級[2]?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女，99歲，既往有高血壓病史40余年，冠心病病史20余年，陳舊性前間壁心梗病史10余年，顱內(nèi)腫瘤r刀治療15年，青光眼病史8年，雙側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)術(shù)后60余年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史20余年。5月31日凌晨因拿取物品時摔到，5小時后患者出現(xiàn)頭疼、畏光、全身不適、譫妄而送往院。查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、左額頂葉腦出血、雙額葉硬膜下積液。入院時患者呈嗜睡狀、意識模糊，小便失禁，右側(cè)肢體肌力0級[2]，腦膜刺激征陽性，血壓198/100mmHg，入院20分鐘后患者呈昏迷狀哥拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5分[1]，第2天晚患者突發(fā)房顫心率在130-180次/分之間并伴有四肢抽搐2次，住院第1天至第11天體溫波動在36.5-38度之間，血白細(xì)胞持續(xù)升高由5月31日12.1×109/L達(dá)6月8日16.5×109/L，6月1日查血糖10.47mmol/L二氧化碳14mmol/L，6月1日留置尿管引流出咖啡色尿液，6月3日白蛋白30g/L尿素9.5mmol/L，6月8日血清鈉128mmol/L鉀2.6mmol/L鈣1.9mmol/L，6月9日血清鈉125.2mmol/L白蛋白25g/L鉀2.81mmol/L鈣1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，6月5日患者神志轉(zhuǎn)朦朧狀，6月6日患者神志清醒但反應(yīng)差不能對答，經(jīng)神經(jīng)外科、麻醉科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，在整個治療過程中我們制定并實(shí)施了有效的護(hù)理措施，很好地配合醫(yī)生治療，使患者奇跡般地康復(fù)。

2 搶救與護(hù)理

2.1 把握好時機(jī)是搶救成功的首要環(huán)節(jié) 立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔變化并做好搶救準(zhǔn)備。救治過程中必須分秒必爭，分工明確，一人負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管建立靜脈通路，另一人負(fù)責(zé)留置導(dǎo)尿，給患者去枕平臥頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，應(yīng)用氣墊床預(yù)防褥瘡，保持肢體功能位，第三人負(fù)責(zé)執(zhí)行治療，監(jiān)測中心靜脈壓以調(diào)整輸液的速度及輸液量，監(jiān)測動脈血氧飽和度，隨時調(diào)整氧流量，以保證搶救措施及時實(shí)施。

2.2 嚴(yán)密觀察生命體征及心電監(jiān)測變化，密切配合搶救 患者高齡又處于昏迷狀態(tài)，張口鼾聲呼吸，易出現(xiàn)意外及并發(fā)癥，隨時有生命危險(xiǎn)，而首次GCS評分越低，預(yù)后越差，因此必須嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔、氧飽和度、心電、中心靜脈壓及尿量變化并做好護(hù)理記錄。做好預(yù)見性搶救準(zhǔn)備：備好搶救物品及器械、氣管插管、機(jī)械通氣、吸痰等準(zhǔn)備。

遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓控制腦水腫，血管活性藥物擴(kuò)冠降血壓，嚴(yán)密監(jiān)測并控制血壓使血壓穩(wěn)定在略高于病前水平，根據(jù)血壓及時調(diào)節(jié)用藥速度及量。準(zhǔn)確記錄液體出入量，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)及比重，以便及時調(diào)整輸液速度、量及觀察有無泌尿系疾病。密切觀察體溫變化及時有效的應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。60歲以上老人SAH常伴有心臟損害的心電圖改變[3]，應(yīng)用甘露醇也可引起心律失常，且患者既往有冠心病及陳舊性前間壁心梗病史，因此給該患者配備了專人護(hù)理，24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常立即報(bào)告醫(yī)生，及時搶救。

2.3 腰大池蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流護(hù)理 6月1日復(fù)查頭顱CT提示血腫較前擴(kuò)大，需及時手術(shù)治療，但由于患者高齡同時又患有多種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不宜手術(shù)治療。立即在局麻下行蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)，（方法：患者取腰穿體位，消毒、鋪巾，選L3-4間隙，在局麻下用18號硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后向頭部置入硬膜外導(dǎo)管5cm。）穿刺針眼處嚴(yán)格消毒，無菌敷料覆蓋固定，將導(dǎo)管接一次性輸液器插入無菌引流瓶中形成閉式引流系統(tǒng)，引流瓶低于穿刺部位3cm，緩慢持續(xù)引流腦脊液。由于蛛網(wǎng)膜下腔在一定程度上與外界相通，容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔感染，嚴(yán)重者可逆行至顱內(nèi)危及生命，因此對護(hù)理要求高，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。護(hù)理中應(yīng)注意：①保持引流通暢，密切觀察引流液的量、顏色及性狀。②置管部位敷料應(yīng)保持清潔干燥，隨時觀察穿刺部位皮膚有無發(fā)紅、腫脹、等異?，F(xiàn)象。③引流管及引流瓶每日更換，嚴(yán)格無菌操作，每日記錄引流量。④當(dāng)病人更換臥位時應(yīng)先夾閉引流管，觀察導(dǎo)管是否脫落，擺放好體位后重新調(diào)節(jié)引流瓶位置，放開后觀察導(dǎo)管及引流管有無受壓、扭曲、閉塞等情況。⑤病室每天紫外線消毒1次，減少探視和人員流動。⑥接觸病人前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手消毒。⑦拔管時嚴(yán)格無菌操作，拔管后穿刺點(diǎn)加壓包扎，觀察生命體征。

2.4 感染的預(yù)防控制 由于患者病情危重各種導(dǎo)管較多，因此感染的預(yù)防控制非常重要。①保持鎖骨下穿刺部位的無菌、干燥，每天更換透明膚貼1次，更換時嚴(yán)格無菌操作，用安爾碘棉簽由穿刺點(diǎn)向外進(jìn)行消毒，消毒范圍大于膚貼范圍，并在膚貼上注明使用時間。②保持尿道口清潔。每日用消毒液棉球擦拭尿道口及外陰2次，每日更換集尿袋，每3h開放導(dǎo)尿管1次，遵醫(yī)囑膀胱沖洗每日2次嚴(yán)格無菌操作。③因患者處于昏迷狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，做好口腔護(hù)理，防止逆行性感染及潰瘍發(fā)生，每日3次進(jìn)行口腔護(hù)理，并定時用棉棒蘸生理鹽水濕潤口腔。④保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻及呼吸道分泌物按時翻身拍背，改變體位，及時給予化痰治療，必要時給予吸痰，每次吸痰時戴無菌手套，吸痰管一用一更換，每次開啟1瓶100ml生理鹽水一次一更換，吸痰手法正確輕柔，吸痰時間不超過15s。⑤保持皮膚清潔，作好皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥的治療、護(hù)理、觀察與預(yù)防

2.5.1 繼發(fā)性腦血管痙攣 繼發(fā)性腦血管痙攣是SAH的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，國外文獻(xiàn)普遍認(rèn)為腦血管痙攣以及繼發(fā)性的腦缺血改變是導(dǎo)致病情加重甚至死亡的重要原因。該患者從清醒到昏睡至昏迷，并出現(xiàn)了腦缺血的局灶癥狀，癥狀為偏癱、持續(xù)發(fā)熱、血白細(xì)胞持續(xù)生高等。經(jīng)及時應(yīng)用鈣離子拮抗劑及蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流后患者病情好轉(zhuǎn)。

2.5.2 再出血 再出血是SAH致命的并發(fā)癥，預(yù)防再出血的發(fā)生是提高治療成功率的關(guān)鍵。護(hù)理措施為：①絕對臥床休息，給患者提供安靜、安全、舒適的環(huán)境，控制探視，避免不良刺激，給患者變換體位時盡量減少頭部擺動幅度，頭痛、煩躁不安、癇性發(fā)作時，及時給予鎮(zhèn)靜、止痛治療。②遵醫(yī)囑及時給予抗纖溶藥物。③預(yù)防便秘，保持大便通暢。預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽?？刂蒲獕罕苊庋獕哼^高。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。通過以上護(hù)理措施的實(shí)施患者在住院期間未發(fā)生再出血。

2.5.3 丘腦下部損害 丘腦下部損害可出現(xiàn)心律失常、應(yīng)激性高血糖。6月1日晚患者突然出現(xiàn)煩躁，突發(fā)心房纖顫心率在130-180次/分之間，護(hù)理發(fā)現(xiàn)及時，立即報(bào)告醫(yī)生給予抗心律失常、鎮(zhèn)靜等對癥治療，于3h后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率降至70-90次/分左右，但仍有頻發(fā)房早，遵醫(yī)囑停用甘露醇、繼續(xù)口服抗心律失常藥物并嚴(yán)密觀察心電情況，經(jīng)過一系列積極有效的對癥治療后患者心臟情況逐漸好轉(zhuǎn)，從而挽救了患者生命。6月1日查血糖10.47mmol/L，遵醫(yī)囑及時給予控制血糖治療后血糖逐漸恢復(fù)正常。

2.5.4 癇性發(fā)作 6月1日、6月4日患者癇性發(fā)作共3次，及時給予鎮(zhèn)靜及采取有效護(hù)理措施后至今未再發(fā)生。由于住院后及時加床檔，給予約束帶適當(dāng)約束，患者癇性發(fā)作時未發(fā)生受傷，保證了患者的安全。

2.5.5 感染 60歲以上老人SAH肺部感染、泌尿系和膽道感染并發(fā)癥出現(xiàn)率高[3]。同時又合并意識障礙更容易發(fā)生多系統(tǒng)感染，通過我們有效的護(hù)理措施、抗感染治療與嚴(yán)格無菌操作，防止了感染的發(fā)生。

2.5.6 腦積水 腦積水可加重病情，嚴(yán)重者可因腦疝形成而死亡。針對患者個體情況應(yīng)用腰大池蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)緩慢引流及阿片受體拮抗劑后患者腦積水在短期內(nèi)消失。

2.5.7 稀釋性低鈉血癥 血鈉降低可加重腦水腫同時也可加重病情，6月8日血清鈉128mmol/L、6月9日血清鈉125.2mmol/L，經(jīng)及時控制水?dāng)z入量、補(bǔ)鈉治療、采取有效護(hù)理措施后患者血清鈉逐漸恢復(fù)正常，未加重病情。

2.5.8 水電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥 6月8日查血清鉀2.6mmol/L鈣1.9mmol/L，6月9日查血清白蛋白25g/L鉀2.81mmol/L鈣1.84mmol/L二氧化碳15.7mmol/L，遵醫(yī)囑及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療并采取有效護(hù)理措施后，患者各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

2.5.9 應(yīng)激性潰瘍 ICH患者有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地用藥、密切觀察及護(hù)理，該患者未發(fā)生消化道出血。

2.6 康復(fù)治療 6月5日患者右手出現(xiàn)水腫，護(hù)理給予抬高患肢，進(jìn)行右手被動運(yùn)動，每日從右手各指尖向上按摩促進(jìn)血液循環(huán)。住院第5周患者正式開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，由于康復(fù)治療及護(hù)理措施的科學(xué)有效患者于住院第7周語言表達(dá)、人物識別、計(jì)算能力已完全恢復(fù)正常，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級。

3 小 結(jié)

本例重型顱腦損傷患者，由于高齡同時又伴有多種疾病及并發(fā)癥，給整個治療、護(hù)理帶來極大的難度，能救治成功在臨床上實(shí)屬罕見。成功的經(jīng)驗(yàn)不僅得益于醫(yī)療措施正確、得力，還得益于我們能正確地評估及實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，及時地觀察患者病情變化，積極配合治療，為挽救生命贏得了時間，也為臨床救治提供了經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王新德，主編.實(shí)用臨床神經(jīng)病學(xué).第一版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007，339，343.

[2] 尤黎明，吳瑛，主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：592.

[3] 王維治，主編.神經(jīng)病學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：150.